February 11,2008 00:08

邵曉鈴的重傷 哪些健保不給付?

文◎Smart智富月刊 提供

台中市長胡志強夫人邵曉鈴的一場重大車禍,不僅讓立法院快速通過「行駛高速或快速公路的汽車後座須繫安全帶」的法令,也激起更多人的危機意識:自己是否已做好重大意外的足夠保障呢?

邵曉鈴夫人在急救時進行了左手臂截肢、脾臟切除等大型手術,並且因手術期間大失血,也進行了大量輸血,以及動用「葉克膜」體外循環機、高壓氧等特殊的醫療設備,這才保住了性命。

而後續的醫療復健,還有一段漫長的路要走,包括安裝義肢、臉部身體燒燙傷後的植皮,以及身體內部各種機能的復原。這些龐大的醫療開銷,健保都會給付嗎?

全民健保給付有限度

根據奇美醫院公布的資訊顯示,到目前為止,邵曉鈴所使用的醫療設備與資源,雖然多數都可由健保給付,像是使用葉克膜體外循環機,首次使用費用高達20萬元,是由健保支付,但是健保給付範圍只有第1套約3天的療程,家屬則必須自費負擔每天的換管費用,如果必須使用到第2套以上,每套的費用則是以10萬元計費。

而在前48小時的手術過程裡,邵曉鈴輸血量高達13,000CC,幾乎用掉52包血袋,依照健保局規定,血液不在保險給付範圍之內,民眾需自行負擔,但若是經過醫師判斷為「緊急必要性輸血」,則不在此限。

此外,邵曉鈴住了近20天的加護病房,雖然健保沒有限制加護病房的使用天數,不過一般醫院都會額外收取清潔費用,1天約1,000元,20天下來,家屬必須自費近2萬元。

因此,綜觀邵曉鈴到目前為止的醫療開銷,家屬自付額部分的最大筆開銷,反而是脫離險境後轉入較能保有隱私的VIP單人病房,其超過健保給付上限的病房差額,必須由病患自行負擔,其中奇美醫院每日差額為2,200元,中國醫藥學院附設醫院的VIP病房差額則為3,960元。

意外傷害險-主要給付身故與殘廢理賠金

綜合來看,全民健保只能提供基本的醫療保障,至於復健過程的許多支出,甚至是無法工作而導致收入減少等,健保都不給付,此時就要倚賴商業保險,例如意外險或醫療險的理賠來彌補缺口。

一般民眾所認知的「意外險」,實際為意外傷害險,理賠金通常可分為身故理賠金與殘廢金兩部分。假設邵曉鈴有投保意外傷害險,依她的情況就符合多項意外險的理賠條件。

例如左臂截肢的殘廢等級認定,若喪失腕關節,則保險公司需給付理賠額度的60%;脾臟破裂,經過半年觀察後,若仍然因為胸腹部臟器機能喪失,不能從事任何工作,經常需要醫療護理或專人周密照護者,根據2006年10月1日修正放寬的意外險理賠條款,保險公司可能要給付40~100%的理賠金。

但是,意外傷害險中殘廢保險金的給付,只要是同一事故造成的殘廢理賠給付,最高仍以保險金額為限。舉例來說,若投保1,000萬元意外險,左手臂截肢雖可獲理賠600萬元,但脾臟破裂造成內部臟器機能喪失部分,即使可達到100%的理賠給付(1,000萬元),但保戶並無法領到1,600萬元(600萬+1,000萬),因為這種多重傷害的理賠金額,還是以投保總金額1,000萬元為上限。

意外醫療險-彌補醫療與住院的資金缺口

因此壽險顧問建議,民眾在投保意外險時,應該還要附加傷害醫療險(或稱為意外醫療險),才能彌補意外傷害險只有身故與殘障金理賠給付的不足。

一般傷害醫療險通常承保項目分為兩大類:意外醫療保險金實支實付型,與意外醫療住院津貼。前者只要是非因疾病或是不保事項的意外,若門診或手術有自費項目,可以憑載明自費項目的單據申請理賠,但給付金額以投保金額為上限。像邵曉鈴的葉克膜換管費用,就可以由這筆保險金來支付。

而意外醫療住院津貼,則是在因意外事故住院期間,每日定額給付補助,只需憑出院時醫院開立的單據即可申請理賠,雖然通常有住院天數的限制,但可以用來補貼病房升等的費用。

目前市面上的意外醫療險保單多由上述兩種方式搭配設計,可分為3種:第1種是只提供單一給付方式;第2種可以讓消費者二擇一,選擇對自己最有利的方式給付;第3種則是兩者同時給付。當然給付愈多,保費愈高,消費者可以視個人的預算多寡,選擇投保那一類型保單。

保費部分,意外險和其他保險不同之處在於,投保的等級是依照職業分別,職業風險性愈高的投保人,保費也會較高。假設投保人是男性並且從事業務工作,如果向壽險公司投保意外傷害險保額1,000萬元,年繳保費約在10,000~13,000元不等。

至於附加意外醫療險,如果是投保每日定期給付3,000元的意外醫療住院津貼,年繳保費約1,600~2,000元不等,而實支實附型的意外醫療險,保費更低,如果投保10萬元,年繳保費只要1,000多元。只是因為意外醫療需要手術的機率不高,一般人多半都選擇意外醫療住院津貼,來貼補意外傷害時造成的經濟損失。 


  • wugu9999 發表於樂多回應(2)引用(0)理財保險編輯本文
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