不‧衛‧生

OJ在<男人要不要接種「子宮頸癌」疫苗？>一文中，成功地碰撞了人類乳突病毒(HPV)疫苗這件新聞中的固有意識。

在美國CDC的網頁上，針對男性施打HPV疫苗進行以下說明：

Can males use Gardasil? 

Gardasil is not approved for use in males, but the manufacturer currently has a study underway to see if it is safe and effective for them. Once the study is complete and submitted to FDA, the agency will review the data and decide whether to approve Gardasil for males.

其實，當有人問我到底施打「子宮頸癌疫苗(這是目前台灣所使用的字眼)」有沒有用的時候，我常常以流行病學與公共衛生的觀點試圖提供更詳盡的資訊，讓對此疫苗有興趣者自行考慮是否要前往施打。

今年上市的HPV疫苗是由默克(Merck)藥廠製造的，有相關的臨床試驗來進行佐證，證明其疫苗的有效性(efficacious)。

那是在2002年新英格蘭醫學期刊上發表的，是一項為期一年多的追蹤試驗。研究者招募2392名16到23歲的年輕女性，這群女性必須在一生中性伴侶人數在5人以下，若是處女則必須正在準備受孕；經過隨機分派為實驗組(施打疫苗)與對照組(施打不含抗原的安慰劑「假疫苗」)，並藉雙盲(double blind)設計讓參與者並不知道自己是哪一組。第一次施打後，並在第二與第六個月追加兩劑。在追蹤末了，施打疫苗這組都沒有人被檢驗出子宮頸感染病毒，而對照組則有四十名左右的人(發生率為平均每年每百人中有3.8位新感染者)檢驗出感染到HPV。

這樣的結果是相當顯著的。除了隨機分派與雙盲試驗設計之外，檢驗結果很難有假陽性的問題也是此研究的優點。首先是這種疫苗是跟目前的B肝疫苗一樣，是基因工程製造的蛋白顆粒，因此疫苗中的抗原，並不會有感染力，也因此施打此疫苗者，不會產生該病毒的病毒顆粒。這跟小兒痲痹疫苗有很大的不同。同時，最後的數據是在排除掉檢驗前48小時以內有性行為者，以避免把掉落在子宮頸上的非感染病的顆粒給誤報為「被感染」。

從流行病學上來看，除了實驗組中有比較多人提前退出研究(實驗組200人，對照組158人) 以外，這是相當好的研究；因為我們不知道他們是不是因為任何同時與疫苗效果有關的因素而提前退出。例如說，施打之後免疫反應比較強而有不適者，若這種不適與疫苗的較差成效有關，而且有不適者傾向於退出研究，那麼就會讓實驗組中的新感染人數從實際應該大於零而降成研究成果最後所看到的：實驗組完全沒人感染；造成對疫苗成效的高估。此外，疫苗試驗也僅僅一年多，因此目前我們所知的疫苗成效僅是就短期而論，也就是說，我們完全不曉得到底此疫苗的有效時間能夠多長；這需要時間的檢驗(畢竟也才剛核准沒多久)。

另外從公共衛生的角度來檢驗，要如何去合理化HPV疫苗的施打的價值，也是一個問題。誠如目前衛生界的主要態度，HPV疫苗首要目的在於子宮頸癌的預防。故實務上來講， HPV應被當作性傳染病來看，因此，最簡單而有效預防性傳染病的方式就是請男性戴保險套。只是說，當伴侶有生育計畫時，保險套反而是種阻礙，所以需要無套性行為來達成懷孕的目的。

這麼看起來，應該要有的預防HPV公衛建議就不應是一味地宣稱疫苗成效鼓勵施打，而應是推廣一種新穎的性衛生態度：無時無刻不戴保險套，除非是準備懷孕，才在進行懷孕前施打HPV疫苗(畢竟目前無人知道疫苗效果可延續多久)，以降低因感染HPV而在未來發展出子宮頸癌之風險。只是這種態度又過度男性中心，將生育責任以及因生育所帶來的風險，主要讓女性自行承擔，是相當値得更深度的討論。

就HIV/AIDS防治角度而論，其實HPV-16與HPV-18(兩型最常見與子宮頸癌有關的HPV病毒)是很有利的保護婦女免於感染HIV的因子。目前世界上有絕大多地區的女性因為附屬於家中主要經濟來源的男性，因此在性行為過程中很難有提議對方戴上保險套的權力，結果因而感染到HIV。(這是目前大多數第三世界國家婦女最主要HIV感染途徑。)由於HPV相當盛行於男性，而且常常看不出症狀，甚至有的人是很小就有的，因此若能以HPV做為說服男性戴保險套的方法之一，想必可以避免繼續有婦女因權力不等而蒙受HIV的侵擾。(即便研究顯示保險套無法100%預防HPV，但兩害之下應取其輕者。)

此外，現今HPV疫苗也僅涵蓋四型最常見的病毒，約還有30%的病毒無法用此疫苗來預防，官方也都在建議施打HPV疫苗的同時，提醒婦女還是要記得進行子宮頸抹片篩檢。就生態長期的角度來看，人類這種疫苗的出現，會不會僅是對HPV演化史中的一個選擇，就短期來講或許可降低婦女HPV的感染或帶原率，但就長期來講，只是讓其他病毒型盛行率上升的機會呢？

還有，僅管HPV是子宮頸癌發生過程中的必要因素，也就是一定要感染HPV才會有子宮頸癌，但是並不代表感染HPV就一定會發生子宮頸癌，有很多婦女有感染HPV，但終其一生沒有出現子宮頸癌。依美國癌症學會的資料，子宮頸癌患者除了曾感染過HPV之外，常常同時具有下列危險因子，包括抽菸、披衣菌感染、(少蔬果的)飲食、口服避孕藥等。

HPV疫苗的核准上市對某些人來講是目標達成，畫下完美的句點。然而從人性、社會、以及生態等面向觀之，HPV疫苗還有很長時間値得我們的觀察。