La Isla Bonita

第二週課程，有幾位講師只顧著唸稿，上得好累。

課程摘要：「安寧緩和醫療」給了選擇他的人機會，人生而有死，知道死之將至，讓人有機會把握最後有限的時間做想做的事；讓人得到善終的機會，不僅是自然死、尊嚴死，更是尊嚴活。在醫護團隊的部分，必須有能力讓病人及家屬了解「安寧緩和醫療」，在病人或家屬選擇「安寧緩和醫療」後，要有能力給予病人和家屬最大的身心靈支持，有效地緩解生理上的不適，陪伴他們走段人生道路，不離不棄。

心得重點：

安寧療護的急症處理
最多的治療≠最好的治療。

處理原則：
積極：不消極、不放棄、不離棄。
越快越好：
　第一時間抵達現場。
　初步診斷（迅速診斷）。
　採取行動：區分可逆（reversible）和不可逆（irreversible）的症狀。
　　可逆→衡量利弊，解決根本原因。
　　不可逆→緩解症狀。
態度鎮定、誠摯。
分工合作（team work）。
溝通、解釋、說明、陪伴和支持。

急症分類：
非預期的變化（unexpected deterioration）
症狀急症（symptom emergencies）
腫瘤急症（oncology emergencies）
心理和靈性急症（psychological & spiritual emergencies）
瀕死（dying）

緩解性放射治療

原則：
　最少次數達最佳效果且最少副作用。
　在症狀控制率和併發症機率間求取最大利益。
　積極緩緩解狀並提高生活品質。

分類：
物理性放療（physical comformal）：
　遠隔治療（teletherapy）：外電。
　近接治療（brachytherapy）內電。
生物性放療（biological conformal）：
　針對特定生命週期的細胞（cell cycle specific）進行治療。

適應症：
　神經學症狀。
　骨頭痛。
　阻塞性症狀。
　出血。
　胸壁和皮膚病灶。
　局部腫瘤症狀（壓迫、組織水腫等）。

瀕死症狀及瀕死期的照護

評估死亡的時間：
　準確率低：約20％。
　準確率相對較高的條件：
　　經驗豐富的醫師。
　　與病人較生疏的醫師。

瀕死躁動的的辨識和處理：

瀕死症狀（數週到數日）：
　漸進性虛弱（progressive weakness）。
　臥床（bed-bound state）。
　多睡（sleeping much of the time）。
　對進食不感興趣（indifference to food & fluid）。
　吞嚥困難（difficulty swallowing）。
　對時間的定向障礙（disorientation to time）。
　專注的時間漸減（increasingly short attention span）。
　低血壓（low or lower BP not related to hypovolemia）。
　虛弱所致的尿失禁或尿液滯留（urinary incontinence or retention caused by weakness）。
　眼睛闔不上（loss of the ability to close eyes）
　寡尿（oligouria）
　記憶鮮明的夢或噩夢（vivid dreams or nightmares）
　看到對於病人很重要但已經過世的人（seeing previously deceased individuals important to the patient）
　想要回家或遠行（references to going home or talk of travel）
　眼神渙散

瀕死症狀（數小時）：
　呼吸型態改變（Cheyne-Stokes apnea）。
　呼吸雜音、潮溼音（noisy & moist breathing、death rattles）：呼吸道分泌物清除能力差。
　皮膚（mottling & coolness of skin with venous pooling）。
　血壓快速下降（dropping BP）。
　脈搏虛弱（weak pulse）。
　意識改變（mental status changes）：瞻望（delirium）、坐立不安（restlessness）、躁動（agitation）、昏迷（coma）。

十大瀕死症狀：
　呼吸雜音、潮溼音（noisy & moist breathing、death rattles）。
　尿失禁（urinary incontinence）。
　尿液滯留（urinary retention）。
　疼痛（pain）。
　坐立不安（restlessness）和躁動（agitation）。
　呼吸困難（dyspnea）。
　噁心（nausea）和嘔吐（vomiting）。
　流汗（sweating）。
　拉、抽或揪（jerking, twitching & plucking）。
　混亂（confusion）。

瀕死症狀的學理和處理：
開立死亡診斷書：

臨終及瀕死的病情告知技巧、死亡準備和善終評估

溝通的原則：
　誠實。
　同理。
　敏感（細心）：注意反應，察覺情緒。
　充分告知：把不同的選擇可能的好處與困境用淺白的話語告知病人。
　尊重病人的意願。
　有利、不傷害。
　合理的目標：告知壞消息時，要給希望。
　法律和倫理的考量。
　如何讓病人和家屬站在同一陣線？
　團隊內部溝通：和病人及家屬的重大談話一定要給團隊成員知道。

不同時期的病情告知：
　診斷確定時：
　　只要努力，可能可以活。
　治療效果不如預期、治療的副作用超乎預期：
　　停止無效的抗癌治療。
　　雖然努力，但是可能不能活了。
　臨終處置：
　　再怎麼努力，想活也活不了了。
　　病人的臨死覺知。

與病人和家屬討論病情的策略：SPIKES
　建立會談（Setting up the interview）：坐下來，家屬陪伴在側。
　察覺（Perception）：
　　你哪裡不舒服？
　　你知道為什麼這樣嗎？
　邀請（Invitation）：尊重被告知的權利、尊重不被告知的權利。
　　你想知道更多嗎？
　　你想知道檢查結果嗎？
　　檢查報告要跟誰說？
　提供知識和資訊（Knowledge）：充分告知，尊重其選擇。
　注意反應和情緒（Emotions）：
　　我知道你很難過、生氣、憤怒。
　　你怎麼那麼沉著鎮定？
　策略和總結（Strategy & Summary）：回顧重點、預約時間（信賴、不離棄）。

困難問題：
　醫生，我是不是快走（死）了？
　醫生，我很嚴重嗎？
　醫生，我還有救嗎？
　醫生，我很嚴重嗎？
　醫生，我還能活多久？
　醫生，可不可以讓我死了？
　
困難問題應對原則：
　坐下來，目光交會約九十度。
　鎮靜，先穩住自己的情緒。
　不急著回應。
　不要照字面回答。
　澄清：以摘錄重點的方式對應。
　同理：
　　你現在的心情很低落。
　　你覺得很生氣。
　想想問題背後隱藏的問題。到底想討論的問題是？
　找出希望點。
　建立合作模式。
　　
困難問題的應對：
　→怎麼說？
　→那你說？
　→那你覺得呢？
　→那你認為呢？
　→你為什麼這麼問？
　→你有什麼想法？
　→你有什麼計劃？
　→你有什麼打算？
　→你知道爸爸（媽媽）在旁邊嗎？
　→如果真的這樣，你打算？
　→如果可以的話，你希望？

死亡準備和善終評估
　提早為死亡做準備，繳少死亡前的焦慮、不安和遺憾。

病人面對處理死亡的情緒（Kuber-Ross’s 5 Stages in Coping with Dying）：
　此五階段可以共同存在，無固定次序。
　震驚和否認（shock & denial）。
　憤怒（anger）。
　討價還價（bargaining）。
　憂鬱（depression）。
　接受（acceptance）。

醫護團隊協助病人面對處理死亡的四個面向（Corr’s 4 Areas of task Work in Coping with Dying）：
　身（physical）：滿足生理的需求、減少肉體的折磨。
　心（psychological）：加強心理的安全感、自主能力和豐富滿足感。
　社會（social）：鼓勵（主動安排）人與人之間的連結、與社會團體的互動。
　靈（spiritual）：意義感（meaningfulness）、連續性（connectedness）、超越或超然存在（transcendence）、合理的希望（to foster hope）。