La Isla Bonita

第一週課程，大部分的講師都講得很精采，一直流眼淚。

課程摘要：當今醫學無法治癒所有疾病，不可治癒的疾病末期可在病人的自主決定下選擇積極緩解身心靈和社會等各方面痛苦的安寧緩和療護，得到善終的機會。

心得重點：

有機會參加台灣安寧緩和醫學學會舉辦的安寧緩和醫學專科醫師訓練課程，和為了安寧緩和醫學開疆拓土的前輩們學習，無比興奮，也深深感動。

首週的課程「團隊基礎課程」在台北市立聯合醫院昆明院區的大型會議室舉行，參與的不只是醫師，還有護理人員、社工、心理師、物理治療師和關懷師，幾乎坐滿，場面浩大，連幫我們上課的前輩感到驚喜。

安寧緩和療護的哲理、現況與展望

安寧緩和療護是種態度，符合醫學倫理的四大原則，包括自主、行善、不傷害和公平。在病人的自主意願下，遭逢末期疾病的瀕死階段，不使用維生醫療來延長生命，或拖延死亡的過程。醫護團隊積極地解除病人所遭遇的痛苦，包括身、心、靈和社會等各方面，讓病人在人生路上走得不孤單，有尊嚴地迎向生命的另一個階段。

末期疾病症狀評估概論

醫學上，偶有可治癒的疾病，常有可紓解的苦痛，經常可以透過支持和慰藉而得到舒適。所以，在接觸病人前，我們要先做好準備，包括服裝儀容、舉止態度，預先設定場景，坐下來，從容地讓病人有表達的機會，避免不合宜的小動作，主動地適度接觸病人。在症狀評估上，包含生理、心理、靈性和社會四方面，疼痛（整體痛，涵蓋身心靈和社會等面向）、喘、噁心、嘔吐、便秘是末期疾病常見的症狀，如何提高生活品質，就看醫護團隊的功力了。

末期病人的靈性需求

態度上，需體認靈性照顧在安寧療護中的重要性，在實際照顧病人時涵蓋靈性層面，提供整體照護，覺察自己在提供靈性照護時的內在障礙。知識上，了解癌末病人常見的靈性需求，了解靈性的面向和內涵以及充教與靈性的關係。技能上，辨識病人遭遇靈性困境的語言和非語言方式，學習常用的靈性陪伴關懷方式。

末期病人的心理社會需求

安寧療護五全，在全人、全家、全隊和全程外，多加了全社區。在臨終病人的照顧上和家屬或照顧者的關懷及支持上，社會和心理兩大層面是很實際而且需要多專業介入的。在病人方面，常見的情緒諸如否認、憤怒、憂鬱、沮喪、焦慮和不安，往往摻雜著孤單、失落、失控、不確定、捨不得、放不下、不願成為負擔等複雜的成因，如何在最後這有限的時間內完成道別、道歉、道謝和道愛，安排過世後的複雜議題？在家屬或照顧者方面，體力、作息、經濟、意見衝突、情緒壓力、社會支持網絡、家庭結構和功能的變動，失落和哀傷，需要醫護團隊主動評估、關心、介入和協助。

失落與哀傷

失落、哀傷、喪親（bereavement）和哀悼各有不同的心靈意涵和不同社會層面的狀態，每個人對於外界事物的感受能力和質地不同，面對同樣的事件卻可能有截然不同的情緒反應，誰需要接受失落與哀傷輔導？所有生病和喪親的人、有特定需求和需要轉介的人，欠缺支持性社會網絡、對於死亡感到極端傷痛、衝突性的社會關係或未被滿足的需求、同時出現其他生活危機都屬高危險群。而創傷性失落、衝突性失落與慢性悲傷等非常態的哀傷，更需要更多的關懷和支持。

安寧緩和醫療條例之臨床運用

「安寧緩和醫療條例」實際上等同於「自然死法案」，因為習俗上對於「死」的忌諱，只得用「安寧緩和醫療」來替代「自然死」。「安寧緩和醫療」指為減輕或免除末期病人的痛苦，施予緩解性、支持性的醫療照護，或不施行心肺復甦術。在實際操作上，病人本身可簽署意願書或預立醫療代理人，而家屬依遠近親疏順位可填寫同意書，在維生器具的撤除上，只有本人簽立的意願書有法律效益。

社區的安寧緩和療護

「全社區」是安寧緩和醫療五全當中最後被加上去的，最大的特色是符合病人心願和經濟效益。目前，安寧居家服務逐漸普及，但在社區當中，要找對於安寧緩和醫療有概念的醫師，仍然不易，若在政策、人才培育、轉介系統的配合下，在地化的安寧緩和療護可以讓病人即使在家裡，也可以獲得疼痛控制和身心靈各方面的照護，實現往生在家裡的心願。

非癌症病人的安寧緩和醫療

推動安寧緩和療護的早期，因為資源和人力有限，癌症病人是最早從安寧緩和療護中獲益的族群，接著是漸凍人，今年九月一日起，包括腦、心、肝、肺和腎的末期疾病也都納入「安寧緩和醫療條例」當中，且由健保給付。隨著安寧緩療護的演進，安寧緩和的概念不侷限應用在末期疾病，若在早期介入，病人可因為獲得全人、全家、全隊、全程、全社區的照顧而得到更好的醫療品質和更有尊嚴的生命。

老人的安寧緩和療護

台灣人口結構的老化超過世界其他主要國家，老人周全性照護乃至於老人的安寧緩和療護都是逐漸受到重視的議題，疾病的治療目標隨著疾病的惡化和年紀的增長而改變，早期，延長生命、維持病人的自主性和獨立性（生理功能）以及社交功能；中期，強化症狀控制和復健；晚期，以生活品質為導向，包括舒適性和安全性，追求好生和善終。支持和陪伴是安寧緩和醫療的註腳。

建議本院事項：

「安寧緩和療護」已不在侷限在癌症和漸凍人，腦、心、肝、肺、腎等五大器官相關的末期疾病，包括失智症、心衰竭、腎衰竭、肝硬化、慢性阻塞性肺病和反覆呼吸衰竭都明文訂定在「安寧緩和療護條例」，建議教研部禮聘安寧緩和醫學的專家來本院介紹此一重大變革，讓相關科別的醫師獲得相關訊息，罹患末期的病人能夠多個自主決定的選項，既可避免「無效醫療」更可積極地獲得症狀控制並走得平順有尊嚴，不是很棒嗎？