La Isla Bonita

最近，工作上顯得忙碌而混亂。儘管手上照顧的住院病人不特別多，病情也算不上特別嚴重，卻也可以團團轉，處置老是七零八落。門診還有申復的問題，不管是一般健檢還是門診都有看診太慢的難題。

原以為會被加倍罰扣，所以寫申復有很大的壓力，所幸，今天聽說沒有百倍罰扣這種事情了，被核刪多少就是不給付那部份的處置金額。而且，今天，學長姐都說，不管健保怎麼核刪，病人的權益還是擺在第一位，其次，適度的檢查能夠提供證據，既可以做輔助或確定診斷的工具，也能排除可能的重大疾病，讓病人安心，醫師也安心。如果，有證據醫學或臨床指引的支持，那就更好了。

看診太慢，最怕的兩件事，一是外頭病人等得不耐煩，會發飆罵人、大呼小叫，二是會耽誤護理人員正常的下班時間，另外就是錯過或不能準時參加教學會議。但我覺得，這些壓力，都是可以接受的。

我就是龜毛，碰到那些有多重抱怨（multiple complaints）的求診者，總是沒有辦法做到「一次解決一個問題」，越問問題越多，有不少病人有備而來，準備了一大堆問題要我給答案，沒有辦法自圓其說的時候，就得從理學檢查、抽血、尿液和影像學檢查找證據，我想，這也是我看診時間長、檢查開得多的主要原因，只是，檢查開得多，花在查閱、解釋檢查結果和安排進一步檢查和轉診的時間也越多，病歷的內容就得寫得更加仔細，沒有前因後果，小心被刪。

所以，我盡量做到「主訴→個人史、過去病史、家族史→理學檢查→進一步檢查的原因→檢查項目→檢查結果→建議和進一步處置」，至於用藥，盡量依據有證據的臨床指引給藥，以免未蒙其利先受其害。安眠藥和感冒藥絕大多數都是治標，抗生素可能是救命的，一般而言，降血糖、降血脂、降血壓的藥物是我覺得最重要的！

過去，蔡醫師曾分享他的經驗，我覺得最棒的就是語氣的「抑、揚、頓、挫」和「一次處理一個問題」這兩點，前者，我很難做到…，後者，還在努力中，截至目前為止，我很少說「這次您覺得最主要的問題是？」、「對您造成最多或最大困擾的是？」或「您覺得最不舒服的是？」不僅要能夠同理病人的感受，還有掌握並協助處理他的問題和需求。

方才，學姐看完夜診，跟我分享了許多她看診的寶貴經驗，尤其是在困難病人（difficult patients）和多重抱怨的應對上。很多家醫科的門診病患一來就是一大串問題，集數年的功力，甚至用紙條列出洋洋灑灑數十個問題，學姐說她曾看了一個小時，不知道回答了多少問題，也據以安排了檢查，在我的心目中，這樣的醫師是偉大的。在現實上，時間是非常有限的，病人往往也沒有什麼耐性，不願意把時間浪費在讓醫師幫別人解決問題上。

學姐同樣講到「一次處理一個問題」的原則，開放性的問題詢問病人的主訴後，直接了當地把現實的侷限告訴對方，相關的問題可以歸結到一個診斷當然很好，也許，把這次最主要的問題解決了，其他的不舒服也就消失了，但是，多重的問題往往需要一步步的探詢和檢查，循序漸進。我覺得這種感覺像是「羅馬不是一天造成的」，不可能藥到病除，或看完門診，病痛全好了那樣神奇。

另外，學姐也講到，如果病人真的有很多不明確的不適，或沒有特別的不舒服，建議先接受健康檢查，在政府出錢的部分，四十歲以上有成人健檢，六十五歲以上有老人體檢，七十歲以上台中市有加碼的老人體檢，當然也可以到健檢中心選擇需要的套餐或單點。有了初步的結果後，再回來門診，根據較充裕的資料作進一步的安排。嗯，這招曾經用過，我請老人家去作免錢的體檢，再幫他們解釋報告並做適當的處置和轉介。

經過這樣的沉澱過後，那麼多學者姐的指點下，希望週五的門診能有不同的光景。能夠從容點，少些壓力。