La Isla Bonita

情緒話太衝，於事無補，在大家的提醒和幾天的冷卻後，還是該回歸到證據醫學啦！在這過程中，儘管不愉快得多，從中也獲得了額外的收穫。查了一些資料，Fluoroquinolone是當前用於急性腎盂腎炎的第一線用藥，只是，到底該怎麼寫才有說服力呢？

參考了幾份前輩醫師寫的「申復回覆單」，新修的「97年第3季醫院總額專業審查意見回覆單」如下：

李女士因為三天以來，高燒到攝氏三十八點八度，且伴有畏寒、寒顫、解尿疼痛和雙側腰部痠痛而來到門診，解尿的不適症狀包括疼痛、灼熱感、頻尿和解尿困難，另有體力變差、腹脹和食慾減退的不適，她也提到她有心悸、焦慮和失眠的症狀對她造成困擾，她過去曾經因為泌尿道感染而反覆於外院住院，她印象中至少有三次以上的經驗。另外，她也有噁心的症狀，這是門診時倉促遺漏的，未來會加強注意病歷記載的完整性。

在診間時，體溫攝氏三十八點四度，血壓偏高，達150/100 mmHg，心跳也偏快，當然可能與發燒有關，但她說還沒發燒前一陣子，就有心悸和緊張的情形，理學檢查時，頸部外觀和觸摸都屬正常，但她對心跳偏快和心悸仍有所疑慮，並表示她的朋友因為類似症狀到診所求助，抽血發現有甲狀腺機能亢進的情形，故幫她安排甲狀腺功能的檢查，也就是的「TSH（09112B）」和「free T4（09106C）」，敬請勿刪。

由於臨床症狀嚴重，不僅出現下泌尿道感染的症狀，也有發燒、畏寒、寒顫、噁心和全身倦怠不適的全身性症狀，兩側腰際敲痛，高度懷疑是急性腎盂腎炎，且泌尿道感染的狀況反覆發生，不只在門診接受過治療，也曾因為泌尿道感染而住院至少三次，故安排抽血檢查和尿液檢查，包括「血球CBC和白血球分類DC」、代表飲食和脫水的電解質Na、K，以及「發炎指數CRP（12015C）」和代表腎功能受損程度的「肌酐酸Creatitine（09015C）」，及尿液一般檢查和細菌培養，敬請同意給付。

雖然發炎指數並沒有顯著升高，也因而未記載在病歷當中，尿液檢查不僅有11-20顆白血球和四價的細菌，也有細菌代謝產生的nitrite，抽血也可見中性球為主（left shift）的狀況，符合泌尿道感染的臆斷，加上臨床症狀，「急性腎盂腎炎」是合理的診斷，且，懷疑她可能有生理上構造的問題或泌尿道結石，才會因為反覆泌尿道感染而來住院和門診，因不知道過去在外院細菌培養的菌種，且為預防可能的格蘭氏陰性菌敗血症，才使用Cravit (Levofloxacin)。

根據Johns Hopkins的Antibiotic Guide For Uncomplicated Acute Pyelonephritis和Infectious Diseases Society of America (IDSA)，Empiric Outpatient Treatment 的首選是以下四種藥物：
Ciprofloxacin 500 mg PO twice daily × 14d.
Ofloxacin 200 mg PO twice daily × 14d.
Levofloxacin 500 mg PO once daily × 14d.
Norfloxacin 400 mg PO twice daily × 14d.
也就是說，包含Levofloxacin在內的Fluoroquinolone是當前用於急性腎盂腎炎的第一線用藥。

根據去年J. Peterson、S. Kaul、M. Khashab、A. Fisher和J . Kahn發表在Urology 的文章（Urology, Volume 71, Issue 1, Pages 17-22.）「A Double-Blind, Randomized Comparison of Levofloxacin 750 mg Once-Daily for Five Days With Ciprofloxacin 400/500 mg Twice-Daily for 10 Days for the Treatment of Complicated Urinary Tract Infections and Acute Pyelonephritis.」：

用於治療急性腎盂腎炎和複雜性的泌尿道感染，Levofloxacin 750 mg QD五天的效果同於Ciprofloxacin 400/500 mg BID十天，Levofloxacin使用的頻次較低而方便，是病人容易按時服用的好藥，且Levofloxacin對94%菌種有效，優於Ciprofloxacin的89%。且她未使用「氫離子阻斷劑PPI」，已考慮到最常見的藥物交互作用，且無結核菌感染的懷疑，故予李女士使用Cravit (Levofloxacin)應屬合理處理，敬請勿刪。

最後，在她的慢性病的部分，三高都有，高血壓、高血脂和糖尿病，因為好一陣子，超過半年以上，沒有做危險因子的評估，除了在診間幫她量測血壓外，也幫她安排空腹檢驗的項目，包括飯前血糖、膽固醇（總膽固醇、三酸甘油脂和高密度脂蛋白）以及被核刪的「糖化血色素HbA1C（09006C）」及「尿酸uric acid（09013C）」，並給予飲食和運動衛教。敬請諒察，同意給付。

以上敬請專審醫師鑒核，同意合理給付，謝謝！