La Isla Bonita

真的超火的！今天，我被抽審核刪的第一個案例，也就是上回曾稍稍提到的「泌尿道感染開Cravit」，不僅申復不過，而且，又被核刪了幾個檢驗項目！超火！

這是怎樣，健保局的嘍囉們老愛找我開刀，老愛找我麻煩！「真苦，還沒做主治醫師，就老跑醫事組做這種鳥事！」一再核刪和寫申復之外，更可惡的是，越申復，被核刪得越多！

如果專家諸公們－應該是某些替健保局做事的醫師吧！－能夠拿出合理的的證據且不過分苛求的標準，被核刪也許心服口服，但，你們拿得出來嗎！你們的作為憑藉的是專業、是經驗還是個人喜好！？還是，全憑運氣？為什麼就寫了個數字，蓋了幾個章，就要我氣得半死，還要寫申復求你們給錢？

我越來越能夠理解，為什麼主治醫師會小心翼翼，即使符合健保規範，也不敢使用白蛋白或其他比較「高貴」的藥物！因為他們被核刪到怕，寫申復寫到怕，寧可保守，寧可順著健保局的意，寧可請病人或家屬去其他藥局購買，也不敢用健保開立！

真的很忙，遇到這鳥事真的是一肚子火，我不需這鳥事令我更煩，更難過，你們又沒有親自診視病人，憑甚麼隨便拿刀亂砍，你們這些閒閒沒代誌的審查委員，能不能找些別的事做？

就算忙到沒時間吃飯，我也甘願，不會亂擺臭臉，但是，又要面對這些障礙，就會覺得沮喪和厭煩，現代的醫生，真是沒尊嚴！

又到了申復的時間，「97年第3季醫院總額專業審查意見回覆單」我這麼寫：

李女士因為三天以來，發燒到攝氏三十八點八度、畏寒、寒顫、解尿疼痛和雙側腰部痠痛而來到門診，她過去曾經因為泌尿道感染而反覆住院，她印象中至少有三次以上的經驗，解尿的不適症狀包括疼痛、灼熱感、頻尿和解尿困難，另有體力變差、腹脹和食慾減退的不適，她也提到她有心悸、焦慮和失眠的症狀對她造成困擾，以上是病歷中記載的。另外，她也有噁心的症狀，只是未達嘔吐，這是門診時倉促遺漏的。

在診間時，體溫攝氏三十八點四度，血壓偏高，達150/100 mmHg，心跳也偏快，當然可能與發燒有關，但她說還沒發燒前一陣子，就有心悸和緊張的情形，理學檢查時，頸部外觀和觸摸都屬正常，但她對心跳偏快和心悸仍有所疑慮，並表示她的朋友因為類似症狀到診所求助，抽血發現有甲狀腺機能亢進的情形，故幫她安排甲狀腺功能的檢查，也就是被核刪的「TSH（09112B）」和「free T4（09106C）」。

由於臨床症狀嚴重，不僅出現下泌尿道感染的症狀，也有發燒、畏寒、寒顫、噁心和全身倦怠不適的全身性症狀，兩側腰際敲痛，高度懷疑是急性腎盂腎炎，且泌尿道感染的狀況反覆發生，不只在門診接受過治療，也曾因為泌尿道感染而住院至少三次，故安排抽血檢查和尿液檢查，包括「血球CBC和白血球分類DC」、代表飲食和脫水的電解質Na、K，以及被核刪的「發炎指數CRP（12015C）」和代表腎功能受損程度的「肌酐酸Creatitine（09015C）」，及尿液一般檢查和細菌培養。

雖然發炎指數並沒有顯著升高，也因而未記載在病例當中，尿液檢查不僅有11-20顆白血球和四價的細菌，也有細菌代謝產生的nitrite，抽血也可見中性球為主（left shift）的狀況，符合泌尿道感染的臆斷，加上臨床症狀，「急性腎盂腎炎」是合理的診斷，且，懷疑她可能有生理上構造的問題或泌尿道結石，才會因為反覆泌尿道感染而來住院和門診，在這樣的考量下，才使用Cravit，不僅是美國當前的第一線用藥，而且也是病人容易按時服用的好藥，且她並未使用「氫離子阻斷劑PPI」，已考慮到最常見的藥物交互作用，且無結核菌感染的懷疑。

平日門診，一診下來，沒有用到抗生素是家常便飯，絕對沒有濫用抗生素的情事，在門診使用Cravit，印象中也僅此一次，泌尿道感染的菌種較容易導致敗血症，在病人安全和順從性上做考量，Cravit用得並不過分。且她食慾和體力變差，收住院打抗生素也不為過啊！

最後，在她的慢性病的部分，三高都有，高血壓、高血脂和糖尿病，因為好一陣子，超過半年以上，沒有做危險因子的評估，除了在診間幫她量測血壓外，也幫她安排空腹檢驗的項目，包括飯前血糖、膽固醇（總膽固醇、三酸甘油脂和高密度脂蛋白）以及被核刪的「糖化血色素HbA1C（09006C）」及「尿酸uric acid（09013C）」，並給予飲食和運動衛教，合情合理。

總結以上，使用Cravit被認定「未經認定使用同藥理或同成分之常用藥品無效，即逕採用高價藥品」和「易生不當交互作用，為不宜合併使用之藥物」，抽血檢查項目被認定「依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項檢查」，不僅以偏概全，且都沒有以病人為中心做考量，都沒能以病人的利益為最大的利益，故說明的理由詳述於上，請明察。