La Isla Bonita

沈小姐，二十歲女性，上週一下午，因為兩個月來反覆頭痛、雙眼疼痛和皮膚搔癢來到門診，皮膚搔癢的症狀在晚間加劇，另在四肢關節處有紅疹。她本身是個過敏性鼻炎的「老戰友」，但沒有異位性皮膚炎和氣喘的病史。她的皮膚病灶看起來似乎沒什麼特別，但不知道為什麼，我直覺得她可能有某種自體免疫的疾病。

起初，我還很「鎮定」，因為整體外觀都還好，人也沒有顯著無力、虛弱、嗜睡、食慾不振和發熱、畏寒等不適，心跳、呼吸和血壓也都穩定。邊問病史，探查頭痛的鑑別診斷，因為有眼睛痛的症狀，故考慮偏頭痛和青光眼等眼壓高的問題造成的，她沒有閃光、畏光、怕吵、搏動感、噁心和嘔吐的症狀；探查皮膚癢和紅疹的可能原因，因為長在關節處，而且是近乎對稱分布，有「風濕免疫科」病人的氣味。

在身心的部份，她說，這些症狀發生在放暑假前，當時沒有特殊壓力，也沒有外傷，但是自從開始有皮膚癢的症狀開始，她就沒有辦法順利入睡，也無法持續睡眠，但沒有關節痠痛、腰酸背痛或發燒。但是，體溫一量，竟然高達攝氏39.5度，換左耳量，也達39.2度。看到這裡，我開始覺得緊張。家族史的部分，父親因為大腸直腸癌而過世。旅遊史無特別。

理學檢查的部分，沒有貧血的表徵，臉部也沒有紅疹或光過敏，頸部有顯著甲狀腺增大的現象，但沒有摸到顯著的頸部淋巴結。呼吸和心跳無特別異常，腹部也沒有紅疹或壓痛。關節無紅、腫、熱、痛等症狀，全身搔癢，但「平坦」的紅疹僅限於四肢關節處，但是，我並沒有看腹部以外的軀幹部分，所以是不完全的檢查。

其實，我已經不確定，我開抽血單的時間是在得知她發燒前或後，但我對於到底要「抽多大套」是有疑問的，儘管曾經一度很堅定地認為「大有問題」，卻不能持續，還是擔心著，才一開始就這麼「鋪張」是不是太over了？會被健保砍？會被其他資深的醫師criticize？

邊看後續來的病人，邊注意抽血結果出來了沒。非常意外的是，她的肝功能指數（血液中肝臟酵素）數值大幅上升，約是參考值上限的十倍，AST（GOT）和ALT（GPT）分別高達526和431，白血球僅3200顆，中性球佔63.5％，單核球為13％，發炎指數CRP為0.5，慢性發炎指標ESR偏高為30。

急性肝炎的部分，我建議她立即住院接受進一步檢查和治療。但因為她沒有很不舒服，而且這幾天都還要準備課業，決定暫時不住院，於是，我只請她多喝水、多休息，若症狀加劇、身體變得更不舒服，或是食慾減退、體力變差、嗜睡和高燒不退，應立即回到急診，安排住院。

就這樣，我把她轉介到腸胃科，先處理急性肝炎的部分。