La Isla Bonita

雖然是小醫院，不像榮總、中國附醫、中山附醫那樣廟大招牌大，但是，特別的案例還是常見的，只是，忙起來，往往會忽略這些特別的案例，而專注在某些重症上。

這位阿嬤，七十五歲，原先是家醫科陳醫師的病人，經歷一連串檢查後，很快地找出感染源（fever source），便被轉到婦產科來。原本，被診斷為泌尿道感染和陰道感染的她，已經臥床多年，最近因為發燒、虛弱、食慾不振、反應遲鈍、解尿不適等症狀而入院，因為考量有水腎、腎盂腎炎的可能而進一歩安排腹部－骨盆腔斷層掃檢查。

出乎意料的是，不僅腎臟有問題，膀胱和子宮都有異常發現，腎臟邊緣像被啃過了一樣，合理推斷是慢性腎盂腎炎，另有產氣性膀胱炎合併輸尿管水腫和水腎，以及子宮腔化膿。這是我第一次看到膀胱裡有大量空氣以及子宮腔內有大量膿液的影像。

這系列的斷層掃描，事實上經過了不下十位醫師的解讀，在膀胱後面出現看似另一個膀胱的空腔，具有顯著氣體－液體的界線（air-fluid level），產氣性的膿瘍應該沒有疑問，但是他的來源則各有說法，因為年紀大，考慮子宮可能萎縮了，原本被認為是Cul de sac或腸道的膿瘍，譬如憩室炎，但在經陰道超音波掃描後，發現是子宮膿瘍「子宮膿瘍（pyometrium）」。

截至目前為止，合理推斷致病菌是常導致泌尿系統感染的大腸桿菌（E. coli），他也是最容易造成產氣性腎盂腎炎和產氣性膀胱炎的致病菌。除了腸內菌導致的逆行性感染外，泌尿科林醫師說也得考慮子宮－膀胱瘺管的可能。

比較可怕的是，大腸桿菌屬於格蘭氏陰性菌，在嚴重感染時常造成敗血症（sepsis），甚至敗血性休克。阿嬤先前已經接受過第一代頭孢黴素（first generation cephalosporin）和奎諾酮（Quinolone）的治療，各用了兩到三天，必須考慮培養出抗藥性的菌種，尤其是「狠毒、 很毒」的「ESBL」。菌株。

這兩天，就靠著強效、廣效抗生素Invanz把她的感染壓下來，預計下週一早上進手術房進行清創（D&C），把膿瘍引流出來，就有機會復元囉！

阿嬤的故事，我寫了前傳「三個禮拜」。

更多資訊，請參詳「子宮膿瘍（pyometrium）」和「ESBL」。