La Isla Bonita

這週的課程比較生動啊！

課程摘要：以分組討論形式，將各專業人員打散到各組當中，討論安寧緩和療護的心理、社會及靈性議題，安寧緩和療護的倫理和法律考量，相關的症狀控制和溝通技能。

心得重點：

安寧緩和醫學專科醫師訓練專業團隊共同課程在板橋亞東醫院舉行，兩天的課程，不計課後考試和問卷填寫，長達十五個小時，除了講師引言和主持外，大部分時間採分組討論，共討論四個主題：安寧緩和療護的心理、社會及靈性議題，安寧緩和療護的倫理和法律考量，相關的症狀控制和溝通技能。

原本大堂課的沉悶加上長時間授課，往往令人昏昏欲睡，最棒的是，在適當的分組下，我們組上有醫師、護理人員、心理師和社工師，兩位醫師都是家醫科的，在大家的經驗交流和不同專業分享下，能夠得到比較實際的共識。有些組別，還有個案管理師和不同科別的醫師，譬如血液腫瘤科、放射腫瘤科、胸腔內科、腸胃科、身心科、小兒科和中西醫整合醫學科，甚至大學生死學系所的助理教授，討論起來更有趣。

在心理靈性需求的部分，首先得建立信賴關係，醫護團隊得先了解病人和家屬的背景，每次的溝通和分享，都必須在充分的準備下進行，包括環境的陳設，情境的鋪陳，瞭解病人對自己病情知悉的程度，探詢病人希望知悉病情的程度，是為起。

根據病人的需求，逐步透露病情予病人知悉，每進一步，就要仔細觀察病人的反應，事實予以同理，若病人反應激烈，除了陪伴，予以支持，更要家屬和團隊其他成員嚴密追蹤觀察其行為表現和情緒變化。破壞性是為承。

報告了壞消息的同時，不能夠不給予「希望」，有希望，才有活下去的動力，是故，在黑暗當中透露了「光」，給予支持，更要給予建議，下一步想怎麼走，但不論怎麼走，我們都會陪在身邊，不會放你一個人孤單。建設性是為轉。

確認病人感受到「光」，暸解並澄清對方的認知，是否與醫護團隊有落差，最後，相約下回見面的時間，留下「線頭」，讓病人在需要的時候「拉一下」，讓他知道，有需要的時候，我們不會丟下你一個人徬徨無助。

在倫理法律面，醫護團隊最常遇到的困擾是，家屬常常不願意讓病人知道病情，總認為隱瞞病情對病人比較好。然而，太多的經驗告訴我們，身體是病人的，病人對於自己的身體狀況往往是最了解的，有時，他們因著不忍心而沒有戳破謊言，也有時，他們因為相互欺騙而覺得孤立，甚至，也有人因為感到被欺騙而生氣。最終，人都不免一死，沒有機會在最後的寶貴時間內做想做的事情，病人遺憾，家屬也遺憾。

其次是，急救和不急救的掙扎，做子女的，怎能眼睜睜的放著父母死去不管，當然要全力救到底，這樣的「救」卻不僅救不回自己的至親，反而讓他們死得不平安，死得痛苦，甚至死狀悽慘，那，救或不救？

醫學倫理四大原則：自主、行善、不傷害、公平。在臨終病人的醫療決策上，往往卻最欠缺「自主」，有時是病人的狀況讓他無法表達意思，有時是病人的意思不被家屬或醫療團隊遵重，在所謂「急救」的決策和過程當中，醫療團隊明知壞處多於好處，不單單是「無效醫療」，更額外施予病人傷害，但也得考量到，「拒絕心肺復甦術」或「拒絕急救」的說明不僅費時費力耗精神，家屬也不見得能接受。

於是乎，善終竟是如此困難。

在臨終病人的症狀控制，甚至是選擇緩和醫療者的症狀緩解上，醫護團隊的知識和技巧便顯得非常重要，如何緩解其身、心、零和社會等各方面的痛苦，是一大考驗。要活得有尊嚴、走得有尊嚴，就得讓疼痛、倦怠、虛弱、便秘、噁心、嘔吐、口乾、喘、呼吸困難、水腫、發燒、失眠、躁動、焦慮、憂鬱和瞻望得到緩解，讓病人有心思想更高層次的問題，得以把握最後的時間做想做的事。

為了解決上述的各種困境，在醫護團隊當中，在團隊和病人及團隊和家屬間，「溝通」扮演了很中要的角色。生活品質、現實病情和病情發展、死亡準備、善終和悲傷輔導，是安寧療護的五大溝通議題，在實踐上，整體的說明，進而把問題呈現出來，提出解決的方案，進而溝通、整合病人和家屬的意見，最後達成可施行的共識。

關係的建立大打影響了往後溝通的效果，所以在第一次接觸的時候，就要用熱情的心和冷靜的態度讓病人和家屬感受到我們的不同，肯定原團隊的用心，把病人和家屬的需求擺在第一位，先讓他們對團隊有信心、有信任感，取得認同後，約定下一回見面。

也就是起、承、轉、合的過程，在合適的時空，回顧過去的治療，聽取病人和家屬的想法，抓住重點，呈現當下的問題，預期可能的變化，提出有效可行的因應對策，整理出共識，承諾一同努力，決不放棄，即使到了最後一刻，醫護團隊都會謹守承諾，為了病人好，團隊和家屬是一樣的，是站在一塊的。

兩天的課程中，討論了很多的案例，和組員有了很多的分享和腦力激盪，也被推出去在一百五十個醫療專業人員前分享組上討論的結果和自己的小小經驗，收穫很多，雖然也會累，但值得。

建議本院事項：

一、分組討論的形式，減少一般會議的沉悶單調，也可促進各專業之間意見的交流，甚至因而認識了不同的專業人員。若題材內容合適，研討會可採類似模式進行。

二、安寧病房的設置難以令醫院賺錢，卻可以提昇醫院的形象，病人在家屬和醫護團隊的協助下得以完成某些夢想，也讓家屬和醫護人員在協助病人走過人生最後這段路程中甚至得到鼓舞和啟發。

三、五大器官的八大疾病納入安寧緩和醫療條例，目的在於減少無效醫療，提高病人的尊嚴和生活品質。不只是家醫科醫師，心臟科、神經科、腎臟科、肝膽腸胃科和胸腔科等相關專科醫師也都得考慮把安寧緩和的概念落實在每個生病的個體，讓病人得以好生好死。