La Isla Bonita

這週的課程比較難啊！

課程摘要：這是「安寧緩和醫學專科醫師訓練課程」專業進階課程的第二個禮拜，內容繁雜，包括末期症狀的處理、醫護團隊的心理調適、安寧緩和醫療的輔助療法、安寧療護臨床決策的倫理與困境、預立照顧計畫、安寧緩和的專業照會、文化及宗教的生死觀與喪葬禮俗和末期照顧的品質指標。

心得重點：

安寧療護臨床決策的倫理與困境

台大醫院的倫理牆：不因病人性別、年齡、身分、地位、種族和所患病的不同而有差別待遇。

生物醫學倫理的原則：
　自主（autonomy）
　行善（beneficence）
　不傷害（non-maleficence）
　公平正義（justice）
　誠信（veracity）
　保密隱私（confidentiality & privacy）
　盡職（fidelity）

臨床醫療倫理思辨的四個面向：
　醫療因素考量
　病人意向考量
　生活品質考量
　社會環境考量（其他情境脈絡考量）

安寧緩和醫療的特性：
　以病人為中心，非以醫師為中心。
　追求適切治療，避免過度治療或蕭極退縮。

面對死亡的省思：
　醫療常規之必要？
　不必要的CPR？
　不必要的醫療行為？
　不適當的醫療決策？
　何謂無效醫療？
　是否傷害病患與家屬？
　死在ICU→孤單、冰冷？

安寧療護的常見倫理議題：
　末期病人使用人工營養與水分的倫理考量。
　不予及撤除維生醫療的倫理考量，包括抗生素的使用。
　末期躁動與末期鎮靜的倫理考量。
　病情告知的倫理考量。
　資源分配的公平正義考量。
　病人或家屬希望藉由健保給付省去居家照護的麻煩和看護費用。
　如何判斷是無效醫療（medical futility）？
　如何在醫療不確定（medical uncertainty）當中做醫療決策（decision making）？
　安樂死、自然死與醫師協助自殺的倫理考量。
　安寧療護的研究倫理。
　預立醫囑及行為能力的評估的倫理考量。

病情告知的倫理考量：
　醫師告知技巧的不足。
　醫師不願告知。
　團隊成員間的意見不同。
　家屬要求隱瞞病情。
　病人想知道多少？
　家屬的意見凌駕病人本身：誰關心病人的想法？
　生命是病人的，痛苦是病人的，急救與否的決策難道不應由病人自己決定嗎？
　病人遲早會發現自己的病情，要欺騙多久？
　病人對自己的實際病情不了解，如何做出適切的決策？
　病人原有機會在最後這段時間做些什麼，誰有權力剝奪？
　病人因沒有做面對死亡的準備，或心願未了而抱憾而死，家屬和醫療團隊的責任和遺憾？
　先跟病人或家屬大略敘述CPR過程（有影片更好），再談DNR。
　
臨床倫理困境的產生：
　專業的職責或角色與個人價值觀相衝突。
　將採取的護理或醫療措施有利有弊。　
　將執行的醫療護理措施都不太理想。
　專業倫理原則彼此之間有所衝突。
　當病人要求某醫療護理措施，但無明確規則可依循。

建議本院事項：「安寧緩和醫療」是全人、全家、全隊、全程和全社區的整合性照護，「全人」涵蓋了身、心、靈和社會四面向，「全隊」則有醫師、資深護理師、心理師、宗教師、社工師、復健師（職能治療師）、護佐或志工等，藝術治療師、芳香治療師、音樂治療師和淋巴按摩師等。本院雖然有安寧居家團隊及照料臨終安寧病人的急性病房和設有安寧專區的護理之家，可惜缺乏正規的安寧病房，若能趁著八大類末期疾病納入健保給付之際和病房重新配置規劃的機會成立安寧病房，將對臨終病人照護的品質向上提升。