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長庚醫學三 陳星航

在以往醫學生社會服務的觀念中，師法醫界前輩進入醫療缺乏的環境以義診形式提供醫療服務似乎是醫學生服務隊最應當也最合適的運作模式，但在目前台灣社會醫療普及，無醫村數量下降，加以台灣醫療相關法規建立，病人意識成熟，醫學院校學生組織醫療服務隊，由醫學生及醫生共同提供義診服務的形式已經面臨巨大的生存挑戰。

提供義診醫療服務亦需證照

在今年8月24日，高等法院「玻璃娃娃」案判決書^*1中提到「…不能因其係熱心好意抱負顏旭男即免其責任…」已明確宣示法律上並不能因行為動機於善而免除行為人之責任。同理在學生醫療服務隊中，參與醫療過程中的所有人員對於對於接受義診的病人存有責任，且責任內涵不因「義診」而減少。

社會上許多聲音對於「玻璃娃娃」案的判決十分不以為然，提出「政府需立法設立扶人下樓梯執照考驗」等戲謔言詞，的確許多的服務行為很難以法律界定其責任，但提供醫療服務不同於攙扶他人下樓梯，我國對於醫療相關業務有明確的法律規定，醫學生醫療服務隊的服務行為亦應遵守相關規範。

    我國於民國90年1月20日公發佈「志願服務法」，其中提到「必須具專門執業證照之工作，應由具證照之志工為之^*2」。在醫師法中「未取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務者，處六個月以上五年以下有期徒刑…^*3」的條文已經明確宣示了醫療服務是必須具專門執業證照之工作。是故雖然學生醫療服務隊屬於志願服務，但涉及法定醫療行為者仍須由領有證照的醫師、醫事檢驗師、藥師及護士等人來執行。

見習醫生、實習醫生都不是醫師

    在傳統習慣中我們會把醫學系五、六年級的學生稱為「見習醫生」，七年級學生稱為「實習醫生」，但這些「醫生」都不是合法的醫師。醫師法中明確的指出「中華民國人民經醫師考試及格並依本法領有醫師證書者，得充醫師^*4」，而且「非領有醫師證書者，不得使用醫師名稱^*5」。學生醫療服務隊中若由五、六、七年級的醫學生進行檢驗、檢察、問診，且以其結果作為真正醫師開立處方的依據，便有違法之虞。

    面對這個問題，醫學生最常見的辯護不外於「有合格醫師指導把關」、「我們在醫院也是這樣做」等等，但見習、實習醫學生及其他未領有醫師證書人員進行醫療行為的條件在醫師法第28條但書中已有明確的規定「未取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務者，處六個月以上五年以下有期徒刑…但合於下列情形之一者，不罰：一  在中央主管機關認可之醫療機構，於醫師指導下實習之醫學院、校學生或畢業生。二  在醫療機構於醫師指示下之護理人員、助產人員或其他醫事人員。三  合於第十一條第一項但書規定。四  臨時施行急救。」學生醫療服務隊明顯不符合但書中第三^*6、四點，而第一點中醫學院校學生必須要在「中央主管機關認可之醫療機構」中進行實習；第二點中若離開教學醫院，就算有醫師指示也僅限於領有執照之人員，且仍然得在醫療機構中執行。見習醫生、實習醫生在學生醫療服務隊的義診站中能作的事與在教學醫院中是完全不一樣的，如果把醫院中見、實習的內容移到義診中來進行，勢必與法律發生衝突。

告知後同意不是免死金牌

    針對醫學生在義診站進行醫療行為另一種常見的辯護說詞就是「我們有取得病人的告知後同意」，但這個說法過度的誇張了「告知後同意」的效力，且曲解了相關法律的依據。

    「告知後同意」是醫療人員從事醫療業務時必需之責任，在醫療法中規定在進行手術及侵入性檢查前「應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之。^*7」而其他一般醫療業務也有「醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。^*8」的規定，但這些規定並不直接阻卻違法，真正使醫療行為合法的關鍵在於刑法第22條「業務上之正當行為，不罰。」醫師法中關於告知後同意的規定只能確保醫師在執業過程中經告知後同意而為之醫療行為屬於「業務上之正當行為」，得以合於刑法22條規定而不違法，亦免去構成民法侵權行為的條件^*9。

在學生醫療服務隊中，醫學生並非醫師法中所規定的「醫師」，依法若醫學生在義診站進行如前述之醫療行為本身已因未領有醫師執照且未身在教學醫院中而違反醫師法，不能稱做「業務上之正當行為」，故告知後同意在此並不能引伸出任何阻卻違法的效果，一如密醫並不因取得其診治對象之同意而合法。

外出義診不是休閒活動

    與學生醫療服務隊一同出診的隨隊醫師也面臨法律上的問題，就組織而言，醫療法中的公立醫療機構需由政府機關、公營事業機構或公立學校設立，私立醫療機構需由醫師設立，醫療法人需經衛生主管機關登記，法人附設醫療機構則限於由私立醫學院校設立的醫院、公益法人設立的醫療機構或其他機關如學校中依法設立提供緊急醫療的的醫務室^*10。醫學生醫療服務隊為校內學生社團，並不符合上述任何一點。

醫師法中規定「醫師執業，應在所在地主管機關核准登記之醫療機構為之。」其中可通融的狀況為但書中所述「急救、醫療機構間之會診、支援、應邀出診或經事先報准者，不在此限。^*11」但義診行為並非急救，而學生服務隊也不是醫療機構可以請醫師「會診、支援或應邀出診」，所以若要請醫師隨隊出診，亦需要向主管機關提出報備獲准。

傳統醫學生醫療服務隊無法面對法律糾紛

綜合以上各點，以前述形式學生醫療服務隊提供義診醫療服務在法律上有嚴重的衝突：醫學生不具法定醫師資格，而且義診站並非教學醫院，醫學生在義診站中進行檢驗、檢查、問診等行為似乎不是法律所允許的。而學生醫療服務隊為學校校內社團，並不具有相關法規中設立醫療機構的資格，其所設立義診站在醫療設備、感染空管、病例資料管理及公共安全等部分一般皆未經政府相關主管機關審核通過。一旦發生醫療糾紛，服務隊本身及參與其中的個人在法律上都很難站得住腳。而若學生醫療服務隊的行為經判決確實違法，牽連其上各校主管社團活動的學生事務處及學系本身在服務隊開始運作的那一刻起皆須負擔法律知情不報等相關責任。那怕是病患無理取鬧，學生醫療服務隊及校內相關層級都將因為法律上先天條件的不利而陷入萬丈深淵。

    雖然傳統形式的醫療服務隊形式以不適合於國內社會，但醫學生所能提供的服務並不因此而消失，相反的，在對於醫療業務有嚴格規定的現狀下，年紀較輕的醫學生在創意、親和力等方面並不遜於有執照的醫師護士，在義診之外學生服務隊還有許多不同的工作方式。

疾病的消除不只是診斷與處方

    在現在的觀念中，疾病的治療除了病症本身的診斷與消除外還有很多的面相，生活環境的改善、衛生教育的普及甚或風俗習慣的修正都可以造成影響，而台灣也存在有以文史調查、疾病追蹤、衛教宣導為目標的各種學生服務隊。疾病的表現往往是一連串問題中的最後一項，譬如桿菌性痢疾的盛行可能肇因於不衛生的飲食環境或烹調方式，肺部及呼吸道疾病可能來自抽煙的習慣，肝癌的高比率盛行可能是因為過量飲酒等等。

    在上面幾個例子中，診斷與處方只能解決或舒緩個人身體上的不適，但對於所服務的地區並不能造成什麼深遠的影響，如果飲食習慣沒有改善，桿菌性痢疾一樣會繼續流行，如果當地抽煙喝酒的生活習慣依舊，每年仍然會有人罹患呼吸道疾病或肝癌，如果沒有正確的防治知識，如肺結核等傳染病仍然會在當地繼續出現，要真正讓某些疾病從所服務的地區消失，在診斷與處方外的部分往往才是成功的關鍵。

義診站外的服務形式-以羅卡達社區衛教工作隊為例

    長庚羅卡達社區衛教工作隊初期以在桃園縣復興鄉舉辦寒暑期衛生教育營隊為服務內容，在經過三年的期間後，我們發現這種短期的知識宣導對於改善當地疾病的目標助益有限。諸如健康飲食、抽煙酗酒等方面的衛生教育在當地國民小學的課程中早已排入，基督教會及其他團體也對此有一系列的宣導措施，這些有害健康的行為之所以發生並不是因為當地民眾知識的缺乏，在他們的生活中似乎還有其他的因素在產生影響。

    自2005年寒假起，我們把原本以宣傳衛教知識為目的的營隊目標更改為拉近當地國中學生與隊員間情感，並且在學其中每週上山與奎輝村當地的國中生進行互動，一方面進行課業輔導加減改善他們的課業成績，另一方面試著在出遊、聊天的過程中慢慢摸索出他們在生活環境中抽煙、喝酒的動機。

    經過一個學期的摸索，我們發現除了當地本身的禮俗外，抽煙及喝酒的行為在當地青少年群體中也有象徵階級地位的效果，能抽煙能喝酒在這群國小至國中學生的心中是長大成熟的象徵，是故較年長者在年幼者面前公開的吞雲吐霧以宣示自己是「大哥大姊」，而較年幼者為了提昇自己的地位，有煙就抽，有酒就喝，相關的衛教知識至此一概拋諸腦後。要根除抽煙及酗酒的情形，勢必要扭轉當地青少年間的互動生態。

    若我們要以外地人的身份對當地青少年生態進行直接的衝擊挑戰，其結果可預期的將要面臨許多挑戰且很有可能鬧的不歡而散收場，於是我們決定試圖從當地較年長的青少年族群開始同化。在過去舉辦營隊期間，我們曾經觀察到部分年紀較大的青少年有試圖模仿營長、小隊輔導員等管理叫年幼隊員的行為。舉辦營隊帶領較年幼的小朋友似乎是他們心中所嚮往的，利用營隊的模式將當地青少年間階級的象徵自菸酒移轉為不同角色的扮演，同時在營隊中安排由較年長的大哥大姊們親自向弟弟妹妹說明菸酒對身體的傷害並勸導戒煙及不酗酒的觀念遂成為我們現在的工作形式。

新的身份，新的目標

    醫學生的身份現在在法律上已經與醫師有了明確的區分，執行義診等醫療行為的能力明確的被歸於合格醫師所有，義診站和可讓醫學生行見、實習的教學醫院已有法律上顯著的差別。至此醫學生必需徹底體認自己是學生不是醫師，轉而由大學生的角度出發提供診療外的服務。

    年輕是大學生的本錢，在許多民眾的心目中，學生仍然保有清新單純的形象，較不易引起服務對象的懷疑或排拒；對兒童青少年而言更比老師、長輩來的親切沒有隔閡，好比許多小朋友進到診所看醫生時會哭鬧，但卻鮮少聽到有小朋友一見到醫學生就吵著要回家的。這份親和力使得醫學生可以比當地的醫生、護士甚至教師更深入了解服務對象的生活與心中的想法，藉由長期的互動了解到更多相關資訊做為解決健康問題的基礎，甚或慢慢深入影響當地的生活價值觀。從服務對象的生活出發，醫學生服務隊可以完成更多的目標，從不同的層面對問題產生更多的影響，甚至造成更為徹底的改變。

法律上對醫療行為的限制並非醫學生服務隊的末路，相反的，這是在對疾病有更多解釋角度的現代提供醫學生重新面對檢視健康問題並發掘自我能力的新起點。脫下過度沈重的醫師袍，以清新親切的學生形象重新思考，發揮自己的能力，醫學生服務隊仍然能實現豐富的理想，仍然有燦爛的展望。

註：

*1 臺灣高等法院民事判決93年度上字第433號

*2 志願服務法第13條

*3 醫師法第28條

*4 醫師法第1條

*5 醫師法第7-2條

*6 「於山地、離島、偏僻地區或有特殊、急迫情形，為應醫療需要，得由直轄市、縣 (市) 主管機關指定之醫師，以通訊方式詢問病情，為之診察，開給方劑，並囑由衛生醫療機構護理人員、助產人員執行治療。」

*7 醫療法第63條及同法第64條

*8 醫療法第81條

*9 民法第184條第一款規定「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。」其中構成要件包含行為之「不法」

*10醫療法第3、4、5、6條

*11 醫師法第8-2條