May 20,2009 12:03

護理之家病歷記載範本

請大家協助並配合。若有任何建議請提出。
依據「一般護理之家評鑑基準及操作指引」,病歷書寫,分四大部分:
入住:
一、記載入住當天日期,當天須完成手寫病歷。
二、住民入住「三天」內完成醫師和護理評估,醫師評估的部份應包括生理、精神、認知,且有紀錄。
三、請協同照護的主治醫師簽名。
團隊:
一、護理之家討論會。
二、各專區例行性會議。
每月:
一、每月一次:住民每個月接受一次醫師診療並有紀錄。
二、紀錄須註明日期,包含檢視藥物和處置的適當性和轉介。
三、病歷書寫日期需配合主治醫師每月報備支援日。
四、請協同照護的主治醫師簽名。
五、檢視藥物和處置的適當性。記載:管路、本月藥物未修改或如以下範例、重要檢查結果。
六、轉介的內容包含含住院和會診他科。
七、請標明:檢視藥物和處置、重要檢查結果、轉介(drug/order review、examination、referral)
離開:於「五天」內完成各項紀錄,醫師須盡速協助完成,確保病歷的真實性和完整性。

注意病歷書寫的完整性和安全性:
完整性:照護問題描述和照護處置(以POMR/SOAP方式呈現,重點呈現即可,以有變化的為記載重點)。
安全性:病歷內容未遭竄改或毀損。

護理之家病歷記載範本

#1 Old CVA with left hemiparesis
S: Intermittent shortness of breath, cough with sputum
O: Consciousness clear, E4V5M6
Coarse breath sound, rhonchi, no wheeze, no rales
Soft abdomen, hypoactive bowel sound
Muscle power (5/3), DTR (2+/3+), Babinski's sign (downward, upward)
P: Intensive chest care
Change position Q2H
Drug review
Keep Bokey 1# QD PO
#2 Atrial filbrillation
S: Heart rate up to 110/min
O: 2009/05/20 EKG: Atrial filbrillation with RVR
Irregular heart beat, systolic murmur over LSB
P: Drug review
Start Caumadin 1/4# QD
Examination
Check PT-aPTT Q3D
F-U EKG
#3 Type 2 DM, poor control
S: Recent AC sugar 150-200, PC sugar 200-450
O: Under Lantus 30U SC WM & Diamicron 1# BID AC
P: Referral
Consult 沈宜靜醫師
Drug review
Adjust Lantus 30U SC→34U SC
Keep Diamicron 1# BID AC
Add Deglu 1# TID PO
Order review
One touch sugar QID

R 業金穿 / Vs 馬鷹酒

  • totororo 發表於樂多回應(1)引用(0)死鴨阿 編輯本文
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    | 檢舉 | Posted by 博彩注册送彩金 at May 14,2014 01:08