縮你可和他家的貓

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新生兒急救

在新生兒加護病房工作，常常會耳聞一些早產兒的身世，是那麼不可思議又令人鼻酸，茹茹就是個令人同情的例子。茹茹的媽媽芝晴才不過20歲，未婚，而且茹茹是她的第二個孩子。

芝晴高中畢業沒考上大學，到補習班補習準備重考。不知是幸或不幸，認識了凱生。凱生也是同班的重考生，兩人開始同進同出、成為戀人，偷嘗禁果的結果，芝晴懷孕了。懷孕7個月時才被芝晴母親發現，肚子裡的孩子太大了，只好生下來再說。基於家醜不可外揚，芝晴被關在家裡，足月生下了一個男孩之後，小寶寶立刻被送給社服機構收養，凱生也不聞不問。

執迷不悟的芝晴，任憑父母打罵、限制，生完孩子後，還是繼續與凱生約會，對凱生遊戲人間的態度，一點也不在意。很不幸的，她又懷孕了，既然不敢告訴父母，凱生又置之不理，只好拖著等待事情爆發。由於掩飾得當，家人都不知道芝晴懷孕。懷孕8個月時，開始有陰道出血的現象，有一天突然大量流血、臉色蒼白，被母親送往醫院，才發現懷孕併有前置胎盤及大量出血。

到醫院時，芝晴的心跳加速，血壓下降，檢測血紅素只有5公克／100 c.c.血液，有嚴重失血性貧血，胎兒心跳也出現不正常的變化。醫師趕緊為芝晴輸血，穩定血壓，同時為挽救她和孩子、趕緊實施剖腹產。茹茹生下來時體重1600公克，整個人蒼白如紙，完全不呼吸，心跳每分鐘只有60下。小兒科醫師趕緊使用甦醒袋和面罩進行人工呼吸，供給100％的氧氣和正壓換氣，但是小寶寶的狀況還是沒有改善，心跳降到每分鐘60次以下，趕緊進行心外按摩，並且插上氣管內管，繼續做正壓換氣。但是茹茹的心跳還是沒有改善，脈搏也很微弱，研判是母親失血導致胎兒貧血而休克，醫師經由氣管內管給予腎上腺素，並且由臍靜脈放入導管，注射了16 c.c.的生理食鹽水後，茹茹的心跳才上升到每分鐘100次以上，脈搏也較為有力，趕緊送到加護病房繼續治療。

在經過輸血等治療後，茹茹的狀況穩定下來。腦部超音波檢查顯示有第二度的腦室內出血，所幸出血並未擴大，慢慢的也就自行吸收了。茹茹住院期間，祖母偶來探視，但不願把茹茹帶回家，還是要將她送往社服機構收養。媽媽只在加護病房中出現過2次，安靜而茫然的看著小小的茹茹，讓人想責備她又不忍開口。茹茹慢僈長大了，卻有家歸不得，最後還是被社服機構收容。每次想起茹茹的故事，都不禁令人感慨，這真是一齣教育失敗、無知與不負責任所造成的悲劇。

生下健康活潑的小寶寶是每一對準爸爸、準媽媽的希望。一般人對生產的刻板印象總是在一片產婦的哭叫聲後，洪亮的嬰兒哭聲響起，接著產房外的親友由醫護人員傳達生兒或生女的喜訊。但是並不是所有的生產都是這樣母子均安、喜氣洋洋的。有些小寶寶一出生就開始接受挑戰，為生存下去而吃了不少苦頭。根據美國的研究顯示，約有5～10％的新生兒在出生時需要接受不等程度的積極救治（例如：給予刺激、引發呼吸）；而在醫院出生的新生兒有1～10％需要給予人工輔助的正壓換氣。至於台灣的狀況則缺乏正確的統計數字。
以台灣的現況來說，除偏遠地區外，絕大多數的產婦都到醫院生產，新生兒出生後的急救處理，應該由具有專業知識的醫護人員來執行。新生兒科醫學會近年來致力於新生兒急救知識及技術的推廣，在各地舉辦新生兒高級救命術的課程，但是還是有許多小病患在出生時沒有得到適當的救治，因而產生了不少令人遺憾的結果。在本文中將就小寶寶剛出生時的生理變化與新生兒急救的基本觀念做淺顯的介紹，讓讀者能對新生兒急救有正確的觀念。

嬰兒出生後正常的心肺生理變化
胎兒在媽媽腹中時，整個人是泡在羊水中的，靠胎盤來得到氧氣與養分，並清除廢物。在胎內時，肺泡中也是充滿了液體，肺部沒有氣體交換的功能。肺泡周圍的小動脈也是縮得小小的，肺動脈的血流大部分經由動脈導管分流到主動脈，流入肺部的並不多。正常的嬰兒一出生就哭聲洪亮，用力吸入空氣後，肺泡張開了，空氣取代水分充滿肺泡。肺泡周圍的血管也擴張、血流增加，肺泡內的水分經血流及淋巴循環被吸收，嬰兒的肺部開始發揮換氣的功能，心跳速率也維持在每分鐘120次到140次左右。所以出生後有強而有力的自發性呼吸，是小寶寶能生存的必要條件。假若小寶寶出生後活動力差，沒辦法自己做有力的呼吸，就會發生缺氧、二氧化碳堆積，以及酸中毒的現象，因而造成窒息。

新生兒出生時無法自行呼吸的原因
胎兒或新生兒在母體內或母體外，若發生缺氧的狀況時，會先產生快速的呼吸，如果缺氧持續，呼吸會停止，心跳變慢、肌肉張力下降，這時進入初期呼吸暫停的階段。在這個時期，只要給予足夠的氧氣及刺激，小寶寶就會恢復呼吸。假若缺氧持續，小寶寶會產生不規則的深度喘息，若仍得不到適當的救治，呼吸會愈來愈弱，心跳、血壓也下降，就會進入次發期呼吸暫停的階段。要讓這個階段的小寶寶恢復正常的呼吸、心跳，需要給予氧氣及人工呼吸，光是拍打刺激是不夠的。面對一個出生後不呼吸的新生兒，我們很難判斷他是處於初期呼吸暫停或次發期呼吸暫停時期，為了及時做有效的救治，我們必須將其一律視為次發期呼吸暫停，馬上給予急救，才不會延誤救治的時機。

新生兒急救的萬全準備
為了小寶寶的安全，產婦生產的場所，一定要至少有一位熟練於新生兒急救的醫護人員能隨時提供急救，才不會延誤急救的時機。在某些狀況下，小寶寶出生時特別容易發生呼吸、心跳狀況不良的情形，這時要請專精於新生兒急救的小兒科醫師在旁守候，以便做適時的緊急處理。這些較容易發生危險的狀況詳列如下：

產前因素
產婦的特殊問題包括：妊娠糖尿病、妊娠高血壓、貧血、母體有感染、羊水過多或過少、提早破水、過期妊娠、母親濫用藥物等。胎兒的問題則包括：多胞胎、胎兒過大或過小、胎兒畸形等。

生產中發生的問題
生產時發生的狀況包括：胎心音不正常、羊水有濃稠的胎便、早產小於36週、臍帶脫垂、胎盤早期剝離、前置胎盤、產程過久、急產、胎位不正常、母親大量出血等。
除了急救的人員，產婦生產的場所應備齊新生兒急救的器材，隨時可以派上用場。這包括預熱好的輻射型溫熱台以提供溫暖的環境、氧氣的來源、抽吸的設備、甦醒袋及面罩以便實行人工換氣、聽診器、監測心跳、呼吸及血氧濃度的監視器，以及急救箱。急救箱中應備妥急救藥物、氣管內管、喉頭鏡、電池、臍導管與空針等。這些急救用的設備與器材都應定時清點、補充、消毒，才能確保必要的器材能隨時派上用場。

新生兒急救的初步措施
任何一個新生兒出生，負責照顧小寶寶的醫護人員都應該做到以下的基本措施：包括保暖並預防體熱散失、維持呼吸道的通暢，以及評估嬰兒狀況。這一連串的動作必須連續而且快速確實的執行。
由婦產科醫師的手上接下了剛出生的小寶寶，要趕緊將他放在溫熱的輻射式加溫處理台上。用溫熱的布巾將嬰兒身上的羊水擦乾，除去溼的包布，然後包上乾而暖的毛巾或毛毯。這些動作可減少小寶寶體熱的流失，有助於維持正常的體溫。早產兒由於表皮薄、皮下脂肪又少、體表面積相對於體重而言也比較大，特別容易流失體熱，所以更要注重這方面的問題。
將嬰兒擺放在處理台上時，應讓他仰臥，頸部稍微抬高伸直（見圖3-1），可在肩下墊一2～3公分高的布捲，有利於此種姿勢的維持。在這種姿勢下，氣道較為平直暢通。之後用吸球或抽吸管抽吸口腔，再抽吸鼻腔，以清除其中的羊水和分泌物等。抽吸時動作要快速而溫和，以免造成傷害或使心跳變慢。至於羊水中有胎便染色的新生兒，其處理原則詳述於第四章「胎便吸入症候群」文中，在此不另說明。

做完上述動作後，就要評估新生兒的狀況良好與否。評估的重點有三：呼吸、心跳以及膚色。首先觀察小寶寶呼吸的情形，假如小寶寶呼吸慢而不規則或沒有呼吸的動作，應給予拍打腳掌、彈打腳跟、摩擦背部等溫和的刺激來促使他自行呼吸。假如這些刺激無效，別再等待，趕快給予正壓人工呼吸，才不會誤了救治時機。有些醫護人員會把不呼吸的小寶寶頭下腳上倒吊起來用力拍打，這是錯誤而且危險的動作。維持好呼吸的狀況後，就要評估心跳。可以用聽診器聽診，也可以觸摸臍動脈或臂動脈來評估。正常新生兒每分鐘心跳次數應大於100次以上，若小於100次，大多是呼吸不正常所致，應給予氧氣及正壓人工呼吸。至於膚色的評估，則是要看看小寶寶是紅潤的或是發紺缺氧的。正常的小寶寶應是全身紅潤，但有時因產房溫度較低，導致新生兒身體周邊血管收縮，小寶寶會有口唇、身體紅潤，但四肢發紺的狀況，這並不是真正的缺氧，不需給予氧氣。假若小寶寶呼吸、心跳都已維持在可接受的狀況，但仍有中央型發紺的現象，則應給予氧氣，以矯正缺氧的狀況。

為新生兒施行正壓人工呼吸
當嬰兒出生後，給予適當的刺激，嬰兒仍然不呼吸或呼吸的狀況不佳，心跳沒辦法提升到每分鐘100次以上時，就應該給予正壓人工呼吸。另外有時候雖然給予100％的氧氣，心跳也提升到每分鐘100次以上，但仍然全身發紺，這時表示孩子可能有嚴重的心肺疾病，也需要給予正壓人工呼吸。
在設備齊全的地方，應使用甦醒袋加上面罩來給予人工呼吸，而不是口對口人工呼吸。甦醒袋可接上氧氣來源，使袋內充滿氧氣。另一端接上適當大小的面罩，緊蓋住小寶寶的口鼻。按壓甦醒袋即可提供氧氣與吸氣的正壓，幫助小寶寶吸呼。

在實行人工呼吸前，要先擺好姿勢，使嬰兒頸部輕微伸展，維持呼吸道暢通，空氣才能順利進出。按壓甦醒袋換氣的次數應維持每分鐘40～60次左右。按壓甦醒袋的時候，應觀察胸部有無起伏，以確認氣流有無順利的進出肺部。

在給予人工呼吸30秒後，要再次評估小寶寶的狀況。假如心跳已大於每分鐘100次，嬰兒也能自行呼吸，則可停止人工呼吸，若還是沒法自己呼吸，則繼續給予人工呼吸。假如心跳介於每分鐘60～100次，但有上升的趨勢，則繼續給予人工呼吸。假如心跳介於每分鐘60～100次，且未上升，這時要檢查換氣是否適當？氧氣是否充足？並繼續給予人工呼吸，假如心跳掉到每分鐘60次以下了，則要開始做胸部壓迫（即心外按摩），同時繼續做人工呼吸。假如小寶寶的狀況需要較長時間的人工呼吸，則應插上氣管內管，而後接上甦醒袋做正壓換氣，為較有效且方便持續進行的人工換氣方式。

新生兒的胸部壓迫法（心外按摩）
當小寶寶心跳過慢時，就沒辦法提供身體各部位適量的血液以維持生命。在新生兒急救時給予胸部壓迫，就是要提供足夠的心跳來改善血液循環。但是若由心臟送出的血液含氧量不夠，急救的效果還是很差。所以在進行胸部壓迫時一定要配合正壓人工呼吸，才能得到良好的反應。
由於新生兒心跳過慢常是因缺氧所致，所以大部分的新生兒在給予100％氧氣就能改善呼吸。若給予100％氧氣及正壓人工呼吸30秒後，心跳仍低於每分鐘60次，就要進行胸部壓迫來提供人工心跳，改善血液循環的狀況。
胸部壓迫法按壓的位置在胸骨的下三分之一處，也就是在兩乳頭連線下方的胸骨，避開劍突（胸骨的最末端）的位置。按壓的方式有兩種：一種為拇指按壓法。將兩手環抱小寶寶的身體，兩拇指重疊或並排在胸骨上按壓，按壓時要注意只用拇指按壓，手掌不可同時壓胸，以免引起肋骨骨折。另外也可採用兩指按壓法。小寶寶躺在硬板上或施救人員以一手支撐小寶寶的背部，另一手以食指、中指或中指、無名指垂直放在胸骨上按壓

胸部壓迫法按壓的深度，大約是胸部前後徑的1/3深度。兩次按壓之間手指不要離開固定的位置，以免按壓的位置改變或造成按壓中斷。按壓的速度為每分鐘90次，每3次胸部壓迫後給予一次正壓人工換氣，每一次循環為2秒鐘，速度要儘量維持平均。此種急救的方式要有兩個人來執行，一個人負責正壓人工呼吸，一個人負責胸部壓迫，並評估急救的效果

上述程序進行30秒後，則要再次評估心跳，評估6秒鐘後再將所得的心跳數乘以10即是每分鐘的心跳數。若是心跳速率達到每分鐘60次以上，即可停止心外按摩。若是心跳速率仍在每分鐘60次以下，則繼續心外按摩及正壓人工呼吸，並考慮給予急救的藥物。
放置氣管內管
所謂的氣管內管就是一條有各種大小不同內徑的管子，它可經由鼻子或口腔運用工具及技術被放入氣管中，當作呼吸的人工路徑。一般而言，放置氣管內管是新生兒急救中最困難的技術。在醫院中，為新生兒放置氣管內管多由醫師來執行，但一旁仍需有其他醫護人員給予必要的協助（見圖3-5）。

在新生兒急救的過程中，假如以甦醒袋和面罩按壓效果不佳，或需要較長時間的正壓人工呼吸，或是早產兒出生體重不足1000公克時，就需施行氣管插管，另外若懷疑有胎便吸入的現象，也需放置氣管內管進行抽吸。
放置氣管內管的過程要避免孩子缺氧或呼吸道受傷，同時也應注意清潔，避免感染。放置氣管內管常常是救命的必要步驟，當然孩子多少會覺得不舒服而令父母感到心疼，但這也是不得已的措施。

急救藥物的給予
大多數需要急救的新生兒，在給予足夠的氧氣及人工呼吸後，多能及時改善，不需再進一步急救。但有些孩子的狀況較嚴重或較特殊，則可能需要給予急救藥物才能得到改善。在施行新生兒急救時，如給予有效的人工呼吸及心外按摩30秒後，心跳仍低於每分鐘60次，或根本沒有心跳，則要開始給予急救的藥物。
常用的急救藥物大致有三類
1.刺激心跳、加強心臟收縮力的藥物。最常用的是腎上腺素。
2.增加血流量、改善組織灌流的輸液，如生理食鹽水、全血，以及乳酸林格氏液等。
3.矯正代謝性酸血症的藥物，即重碳酸鈉液。
至於給藥的方式，某些藥物，如腎上腺素，可由氣管內管打入。而較大量的輸液及重碳酸鈉，則需由靜脈給予。剛出生的嬰兒，由臍帶的臍靜脈插入導管是急救時最容易建立的靜脈給藥路徑。另外也可由四肢或頭皮的靜脈打上靜脈導管而後給予藥物，但因為需要急救的新生兒，通常周邊血液循環都不佳、血管縮小，要將導管插入困難度較高。

倫理上的問題
對於一些出生後預後很差的新生兒，小兒科醫師常陷於救與不救的掙扎。根據公元2000年美國小兒科醫學會及心臟科醫學會的建議，對出生時懷孕週數小於23週或出生體重小於400公克的早產兒、無腦兒，或確定的三染色體13或三染色體18的新生兒，由於他們存活的可能性很小，就算存活下來，也會有嚴重的殘障，所以可以不予急救，但先決條件是診斷要確定，且應先與孩子的父母做充分的溝通，才能定下不急救的決定。倘若有不確定因素存在，則應先施予急救，而後再視孩子的狀況、詳細評估，並與父母溝通後再做決定。
急救多久沒有反應才能停止施救呢？
假如心跳呼吸皆停止的新生兒，經過15分鐘的急救心跳仍是零時，可考慮停止急救。因為沒有心跳超過10分鐘以上的新生兒，通常是無法救治的，就算存活下來，也大多有嚴重後遺症。但是這當然不是一個定律，每個地區，每家醫院可能有不同的看法，可視各地方的研究報告與經驗來決定。

為了保障新生兒的健康，不僅產婦及家屬要有正確的觀念，照顧產婦與新生兒的醫護人員也應該要有良好的醫德與醫術。

產婦應該定期接受產檢，以明瞭產婦及胎兒的健康狀況。婦產科及小兒科的醫護人員都應該接受新生兒急救課程的訓練，才能在緊急的狀況做適當的急救。
倘若照顧產婦的醫療院所預測小寶寶出生時很可能會需要急救，且本身的人員及設備並沒有辦法提供適當的新生兒救治，應將產婦轉往人員設備齊全的醫院生產，使產婦及新生兒都能得到適當的治療和最好的結果。
畢竟人生是一條漫漫長路，假如小寶寶的身體功能不健全，人生的路將是崎嶇難行的。推廣新生兒急救的觀念及技術，將有助於提升下一代的健康。