無衛生兼不道德

前一篇文章以為放完大絕，就可以早早打完收工。不過算了，算是我今天「佛心來的」，不只放大絕，還把招式表抄給大家。

就來招「以其人之道，還其人之身」吧！借用右元帥在波蘭的醫生(4)一文中所提到的駱明慶教授的政策五層分析法：

1. What is the problem?
（搞清楚真正的問題到底是什麼，出在哪裡，為什麼發生？）

2. What is the ideal situation when there is no problem?
（理想狀態的情況又是什麼樣子？為什麼？）

3. How do we go from here to there?
(i.e. What is the proposed policy?)
（改變的策略是什麼？）

4. How will people respond to the policy change?
(i.e. How does the policy change people's incentives?)
（直到這裡經濟學才真正出場.....
這個策略會改變人們的誘因結構嗎？人們會有怎樣的反應？）

5. Can we really go from here to there?
（那麼，實際上真正的改變是....？）

1.      What is the problem?

（搞清楚真正的問題到底是什麼，出在哪裡，為什麼發生？）

右元帥整理了兩個重點：(1)波蘭醫生會影響台灣醫界的階級流動，(2)波蘭醫生會影響台灣醫療的品質。我又不是醫生，醫界的階級流動關我屁事。但我有機會成為病人。所以我只討論醫療品質的問題。

表面上的問題是，開放波蘭醫生對醫療品質有沒有影響？為什麼會有影響？反對開放的論點是，會造成劣幣驅逐良幣現象，當大家唸四年就可以拿到波蘭醫學院學歷時，就沒有人要辛苦去唸七年的台灣醫學院了。贊成開放的論點是，增加市場上的競爭者，可以讓市場出現更多元化的選擇。

不過有趣的就在贊成開放的論點上，他們並不正面回答開放管制對醫療品質的影響，而是把問題帶到市場多樣化上。

我覺得這就是這類右派學者狡猾的地方，他們只是「暗示」你多樣化的市場「有機會」促進整體醫療品質，他們「暗示」你「其實你擁有選擇」、「是你自己選擇了不良的醫療品質，因為你貪圖便宜」、「如你願意付出代價，你也可以享有高品質的醫療」、「平均」醫療品質是提昇的……。但事實是這樣嗎？

如果反對開放的著眼點是在整體醫療品質上，贊成開放的著眼點是在市場多樣化上，那這兩派的爭論一開始就雞同鴨講。

市場多樣化是方法，整體醫療品質是目的。對反對開放的論者來說，市場多樣化只是提昇整體醫療品質的「選項」之一而已。在沒有充分證據信任，這個新方法不會帶會負面的影響之間，他們寧可延用舊有的老方法。這樣的思維，的確保守，卻不能說它有有什麼大問題。

贊成開放的論點從反方向著手，他們認為就是大家不願改變現有的方式，現實才不斷的陷入同樣僵局。贊成開放論者作為進攻方，更有必要去直指出現實運作中的僵局「本質」為何？為什麼這個僵局已經「恐怖」到，我們必須「冒險」採用另一組新方法？

右元帥很好玩的一點是，他明明知道「波蘭醫生」是個假問題，是那些想要逃避真正問題的人(假設是醫生族群)札出來的稻草人，卻也花不少力氣在追打這個假問題。

但我們一般人，何必管醫界內部要怎麼鬥爭呢？我只管鬥爭之後的結果對身為消費者的我是否有利，這才是真問題。

真正的問題在，我要市場選擇性雖少，但保有最底限的基本保證。還是要有多樣性的市場選擇，但可能產生的風險，都要取決於我個人的判斷能力來承擔。這兩種不同途徑、不同政策立場的傾向，對身為消費者的我來說，本身就已經是一種選擇了。

右派經濟學家常常抱怨市場上的選擇性不夠，但常常是選擇早已經發生了(發生在政治偏好上，而非理想化的市場上)，但他們沒有或不願意看見。

2.      What is the ideal situation when there is no problem?
（理想狀態的情況又是什麼樣子？為什麼？）

理想狀態是，我可以花最少成本得到最高品質的醫療服務。當然，我也知道這個理想太遠遙。退而求其次，我有兩種選項：一是，我可以選擇付多少錢，享受同等級的醫療服務；二是，我付基本額度，享受「基本」的醫療服務。台灣現行的健保制度是走第二選項。

除非你能舉證第一選項對第二選項在各方面都有壓倒性的優勝(簡化成數字上的比較），不然二種選項之間就永遠只是政治傾向問題。

3.      How do we go from here to there?
(i.e. What is the proposed policy?)
（改變的策略是什麼？）

好了！不要把問題泛政治化了。暫且承認「我可以選擇付多少錢，享受同等級的醫療服務」是可追求的理想狀態。那改變的「策略」是什麼？

所以這裡我說右元帥自己追著假問題打。即然知道「開不開放波蘭醫生」是假問題了，何不繞過假問題，去談「如何促進醫療品質」或「如何促進市場多樣化」的真問題，要去窮追猛打地反過來舉證「開放證照管制有多少優點」？

再問一次，要「促進醫療市場多樣化」，策略是什麼？就只是簡單的「開放證照管制」嗎？「開放證照管制」的策略內容是什麼？增加醫生的供給數量，來增強市場競爭的強度嗎？

我簡單說，「開放證照管制」根本不能算是「策略」。增強市場競爭的強度是策略，加強市場的自我淘汰能力是策略，但「開放證照管制」頂多只能算是策略底下的諸多實施細則之一而已。

4. How will people respond to the policy change?
(i.e. How does the policy change people's incentives?)
（這個策略會改變人們的誘因結構嗎？人們會有怎樣的反應？）

台灣有「健保」這頭大怪獸呀！台灣目前的醫療體系還是以公立醫院為主導呀！右元帥舉的那些「開放證照管制」所帶來的優勢，保證不到幾年就會被「健保」這頭大怪獸給吃掉了。

「開放證照管制」會增強市場競爭的強度？屁啦！說不定現在的台灣醫生還會很「自我安慰」多了一堆墊底的。要增強市場競爭的強度，為什麼不問問那些拿到美國、德國、日本醫生執照的外國醫生，願不願意到台灣執業？都加入WTO了，台灣要怎麼管制醫生總額，都只是管制心酸的而已。只要台灣人出得起錢，讓國外醫生覺得可以到台灣來「淘金」，整體醫療品質自然就會提昇。問題是，台灣國民所得提昇了嗎？準備要付這麼昂貴的醫療費了嗎？現在的健保制度，會讓醫術好的醫生覺得「有利可圖」嗎？

就像目前的國小是公立學校主導，前幾年已經大量開放小學師資了，國小師資的水準有隨之提昇嗎？為什麼？國小師資缺乏競爭、缺乏市場淘汰的問題環節在哪裡？只是一個總量的問題嗎？

劣幣驅逐良幣為什麼會出現，還是拿國小師資為例。當校長不用直接對學校的營運狀態負責(學校收不到學生、賺不賺錢不關我的事)，那麼他何必去得罪一些等著退休的老師？或者他當然要去錄用一些對自己未來仕途有幫助的老師(後台硬、有人事背景)。好的老師對教學有熱誠、教學能力強又怎麼樣呢？一堆年輕的老師拿到老師資格又怎麼樣？家長沒有能力去淘汰老師(除非老師糟糕到人神共憤的地步)，校長更沒有動機去淘汰老師。潛在的師資選擇變多了，反而是幫助決策者把那些「不聽話」、「太有主見」、「沒有背景」的老師淘汰掉。

每個學經濟學的人都知道，市場運作沒這麼簡單，那又為什麼無視這些已經在運作的影響(健保、公立醫院)，而一再宣傳「開放管制」是仙丹靈藥呢？那和馬先生無視全球景氣警訊，大喊「633」政策有什麼不同？

要在短期間增加台灣醫生競爭強度的「猛藥」是什麼？很簡單！比大家想像中都還簡單，但同時也是「毒藥」：醫療訴訟，比美國人搞得還要「專業」的醫療訴訟。但就它可能產生的後遺症來說，我並不贊成。

5.      Can we really go from here to there?
（那麼，實際上真正的改變是....？）

這個只有問神才知道了，或者只有事情真正發生了，才知道了。

我這種外行人談經濟永遠就只是嘴砲而已，用台灣少數對於醫療經濟有研究的政大連賢明教授的一段話來作結尾，收錄在右元帥波蘭的醫生（3）這篇文章裡。

5. 有關透過取消管制能否促進城鄉差距：

許多討論集中在一個命題，就是管制醫師人數造成了超額利潤，進而導致城鄉間的醫療資源分配不均。有關第一個命題，國外有一些討論，醫療史的研究發現，在一百年前，醫師收入並不如鐵匠，而後 因為　Flexner　報告後，ＡＭＡ開始 管制 醫師數目後，醫師收入才不斷成長，超越許多行業薪資，Friedman and Kuznets (1954) 直接認定醫師市場的進入障礙造 成了 醫師的超額利潤，但也有許多研究指出，考量到醫師的本身能力（他們都是所謂的高材生），以及他們的超額工時，並不存在超額的利潤（Sloan, 1970; Leffler, 1978; Marder et al., 1988）。雖然有很多人相信解除管制可能會是一個方式（可以大幅增加現有錄取醫師人數），但醫學院學生所支付的醫療成本是相當有限的，絕大部分是政府教 育投資，而醫院在沒有確保這些投資的前提下，不會貿然同意增加醫師的訓練人數。

第二個命題在於假設取消管制能不能降低城鄉差距，亦即有更多的人會回故鄉服務。這個可能是學者的一廂情願。根據衛生署的統計，目前醫院的主治醫師平均年新約三百多萬，住院醫師約一百五十萬，這還不含開業醫的高額 收入。要讓這些「波蘭醫師」放棄數百萬的年薪，回去故鄉服務，基本上是要一個醫師改變偏好，而不是醫師管制數量的問題，除非醫師數量在 一兩 年內暴增 一兩 倍，要不然是很難想像這個可能性。

另外有兩個實例可以反應這個現實。第一，衛生署已經打算廢除公費生了，因為歷年訓練出來這些公費 生多半付錢了事，不願意上山服務；第二，牙醫工會曾經實施過一個牙醫下鄉計畫，要求每個鄉鎮至少有一個牙醫，若願意前往目前沒有牙醫鄉鎮，健保局保證月收 入三十萬（沒錯，月收入三十萬），但現實上還是有很多鄉鎮找不到牙醫願意前往（子女教育問題是一個關鍵），而所找到的許多牙醫，是半退休想在山林養老的， 若僅單純以管制來促進城鄉差距，並不是一個貼近事實的想法。

實際上該做的也不過是這樣：去描述現實上發生了什麼？是怎麼在運作？而不是為已經想到的方法找實驗場。

老實說，我也沒有那麼反右派啦！只是看到有些人看到「管制」兩個字，就會忍不住跳起來，就忍不住出來說風涼話一下。