January 2,2008 14:48

注意力缺陷過動症手冊--2006年版

注 意 力 缺 陷 過 動 症 (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD)
2006年修訂版
資料來源:美國國家精神衛生研究院(National Institute of Mental Health)


注意力缺陷過動症(以下簡稱過動症)在一些學齡前及學齡早期的孩子症狀變得明顯,他們在行為控制和/或專心度上有困難。據估計,美國兒童百分之三到五,即大約兩百萬個孩童患有過動症;這意謂著在一間二十五到三十個孩子的教室中,至少有一位過動症的兒童。
注意力缺陷過動症最早於一八四五年由Hoffman醫師所提出,他除了書寫藥物與精神病學的書籍外,也是一位詩人,當他發現並無合適讀給他三歲兒子的讀物時,他開始對書寫兒童讀物感興趣,成果是一本充滿關於兒童和他們特性的詩集,「坐立不安菲力浦的故事」中對一位過動症的小男孩有正確的描述。一九○二年George F. Still爵士在英國皇家醫學院出版一系列文章,描述一群因為遺傳問題,而非不當養育而有明顯行為問題的衝動兒童—這些孩子在今天很容易被辨認出是有過動症1。從那時起,上千篇注意力缺陷過動症相關的科學性文章被發表,提供關於疾病本質、過程、原因、損害及治療的資訊。
注意力缺陷過動症的患童面對的是困難但不是不可克服的工作(task),為了要發揮他們所有的潛能,他們應該接受協助與教導,以及獲得家長、輔導員的了解,民眾亦需接受相關之教育。本文提供有關過動症的資訊及處理方式,包括藥物治療和行為處遇的研究,以及在教育上有用的資源。
因為注意力缺陷過動症常持續至成人期,本文包含成人過動症的診斷與治療。


症狀
注意力缺陷過動症的主要特徵為注意力不足、過動以及衝動。這些症狀在孩童時期就會出現,由於許多正常的兒童也可能有這些症狀,但程度較輕,或是其他疾患也可能產生類似的症狀,所以透過合格的專業人員進行詳細的檢查和給予適當的診斷是很重要的。
注意力缺陷過動症的症狀會持續許多個月,通常衝動和過動的症狀會比不專心的症狀早出現,可能相差一年或更久。不同的情境可能出現不同的症狀,視情境要求孩子自我控制的程度而定。一個「不能靜坐」或很干擾的孩子在學校很容易被注意到,而不專心或發呆的學生則可能被忽略。未經思考即行動的衝動孩童可能被認為只是「守規矩的問題」,被動或懶散的孩童可能僅被當作無學習動機,但是這兩種孩子可能是不同類別的注意力缺陷過動症患童。所有的孩子都會有靜不下來、做事不經思考和發呆神遊的時候,當孩子的過動、分心、無法集中注意力或衝動開始影響學校表現、人際關係或在家中的行為時,可能會被懷疑有注意力缺陷過動症。但是因為症狀在不同的情境表現差異太大,注意力缺陷過動症不容易被診斷,尤其當不專心是主要症狀的時候。
依據最新版的精神疾病診斷及統計手冊(DSM-IV-TR)2,注意力缺陷過動症有三種行為型態,他們可能表現出多個一直都不專心的症狀,他們可能比同年齡的孩子好動和衝動得多,或是他們可能三種行為都有。這表示專業人員認為注意力缺陷過動症有三種亞型,分別為主要為過動衝動型(predominantly hyperactive-impulsive type,沒有明顯的不專心)、主要為不專心型(predominantly inattentive type,沒有明顯的過動衝動行為),有時被稱為ADD(注意力缺陷症)—一個此疾病過時的名稱,以及混合型(combined type,不專心和過動衝動的症狀都有)。


過動/衝動
過動的孩子看起來總是忙個不停(on the go)或一直在動,他們衝來衝去摸或玩所有看到的東西,或是不停地說話。吃飯、上課或聽故事時要他們靜靜坐著是有困難的,他們在座位上扭來扭去、動來動去或是起來走動,他們也可能抖腳、摸每樣東西,或敲鉛筆出聲音。過動的青少年或成人內在會感覺浮躁不安,他們時常表示需要忙碌,而且可能嘗試同時做好幾件事情。
衝動的孩子似乎無法抑制他們的立即反應或先想再做,常衝口說出不適當的意見、毫無約束地表現情緒、而且沒有想到行為後果就行動。他們的衝動可能讓他們不能等待想要的東西,或是在玩遊戲時無法遵守順序;他們可能搶別人的玩具,或在不高興的時候打人。即使到了青少年或成人,他們也可能衝動地選擇有立即但報酬小的的事去做,而不是需要較多努力、但獎勵較多且須延遲獲得的活動。

過動/衝動的症狀有:
˙覺得坐立不安,時常手腳動來動去,或在座位上蠕動
˙在被期待坐著或安靜的地方跑來跑去、爬上爬下或離開座位
˙尚未聽完整個問題即衝口說出答案
˙很難排隊或和人輪流


注意力不足
注意力不足的孩童很難持續把心思放在一件事情上,而且幾分鐘後就會覺得無聊。對於喜歡做的事情,他們可以專心,但是要他們刻意地專心來組織和完成工作或學習新的東西則有困難。
家庭作業對這些孩子來說特別困難,他們常忘記寫作業,或將作業留在學校;他們常常不是課本忘記帶回家,就是帶錯課本;如果終於完成了功課,也會充滿錯誤及擦拭的痕跡。家庭作業常讓父母和孩子都感到挫折。

DSM-IV-TR對不專心症狀的描述:
˙經常容易被不相干的影像及聲音分心
˙經常無法注意細節而且粗心犯錯
˙無法好好地遵從指示,常丟掉或忘記東西,如玩具、鉛筆、書本以及工作時需要的物品
˙經常事情還沒做完就又做另外一件

被診斷為主要為不專心型的注意力缺陷過動症孩童很少衝動或過動,但是他們在專心上有明顯問題。他們常發呆、「神遊」(spacey)、容易迷糊、動作緩慢而且遲鈍,他們沒辦法和其他孩子一樣迅速而正確地處理資訊,當老師給口頭或甚至寫下指示時,他們很難了解該做什麼而且常做錯。然而他們可以安靜地坐著,不莽撞,甚至看起來像在工作,只是不很專心或不太了解他們的工作和指示的內容。
注意力不足的孩童在教室、學校或家裏沒有明顯的衝動或過動,他們比有衝動和過動型態的注意力缺陷過動症孩童和人相處得較好,而且他們沒有混合型注意力缺陷過動症常見的社交問題,因此他們不專心的問題常被忽略,但他們和其他在教室造成較明顯問題的過動症孩童需要同樣多的協助。


真的是注意力缺陷過動症嗎?
不是每個過動、不專心和衝動的人都有注意力缺陷過動症。許多人也會脫口說出他們無意要說的話,或一件事情未做完就又做其他事,或是變得無條理和健忘,專家如何可以分辨到底是不是注意力缺陷過動症呢?
因為每個人都有時會出現一些這類的行為,必須是這些行為已達到不符合其年齡表現的程度才可以診斷,診斷的指引也包含特定的要求來判定何時症狀顯示是過動症。其行為必須出現在生命早期,在七歲之前,而且持續至少六個月,最重要的是,行為造成個人生活上至少有二處的障礙,像是在教室、在操場、在家裏、在社區內或在社交場合中,所以有一些症狀但在學校功課與交友上並不受影響的孩童並不會被診斷有注意力缺陷過動症。在玩耍時看起來過動,但其他功能良好的孩子也不會被下此診斷。
評估一個孩童是否有注意力缺陷過動症,專家會考量幾個重要的問題:這些行為過度、長期而且廣泛出現(pervasive)嗎?也就是說,他們比同年齡的孩童常出現嗎?是持續的問題,而不只是對暫時情境的反應?行為出現在好幾個情境或只在像是運動場或教室等特定場合才出現?個人的行為模式要和列在DSM-IV-TR中的一套診斷標準和疾病特徵來做比較。


診斷
一些父母早在孩子的幼兒期就發現一些不專心、過動和衝動的特徵,他們可能對玩遊戲或看電視失去興趣,或者完全無法控制地到處亂跑,但是因為孩子的成熟速度不同,而且個性、氣質和精力也有所差異,透過專家了解孩子的行為是否合乎其年齡是有用的。父母可以要求小兒科醫師,兒童心理師或兒童精神科醫師評估他們的小孩是否有注意力缺陷過動症,或這年紀更可能的,只是還不成熟或精力過度旺盛。
家長或照顧者可能懷疑孩子有過動症,也可能直到孩子在學校出現問題才注意到。因為注意力缺陷過動症最會影響孩子的學校表現,有時老師是第一位發現孩子過動或不專心,並告知父母及/或諮詢學校心理師的人。因為老師和很多孩子在一起,他們會知道在需要專心和自制的學習環境下,「一般的」孩子表現如何。然而,老師有時也會沒注意到不專心、被動,但是安靜且合作學童的需求,像是以不專心型為主的注意力缺陷過動症。


做診斷的專業人員(譯註:此處台灣和美國略有不同)
假如懷疑有注意力缺陷過動症,家人該向誰求助?他們需要什麼樣的專家?
理想的情況下,注意力缺陷過動症應該由受過此方面訓練或精神疾病診斷的專業人員診斷,兒童精神科醫師、兒童心理師、專精於發展/行為的小兒科醫師、或行為神經科醫師等是最常被訓練做鑑別診斷的人,臨床社工師也可能有這方面的訓練。
家人可以先和孩子的小兒科醫師或家庭醫師討論,有些小兒科醫師會自己評估,但通常他們會轉介給他們知道而且信任的適當的心理衛生專家。此外,一些州立或當地照護家庭和孩童的機構,或本手冊最後列出的志工組織也可以協助尋求適當的專家。

專業類別 能夠診斷過動症 需要時可以處方藥物 提供諮商或訓練
精神科醫師 可 可 可
心理師 可 否 可
小兒科醫師或
家醫科醫師 可 可 否
神經科醫師 可 可 否
臨床社工師 可 否 可
*至2006年10月,路易斯安納州和新墨西哥州的法律允許完成特定訓練和符合其他條件的心理師可以處方精神用藥,其他48州和哥倫比亞特區仍僅允許醫師處方藥物。

知道資格和服務的不同有助於家屬選擇最符合他們需求的人員,有多種不同的專業類別可以診斷和治療注意力缺陷過動症。兒童精神科醫師是專門診斷和治療兒童心智及行為疾患的醫師,精神科醫師能提供治療並處方所需的藥物。兒童心理師也可以診斷和治療過動症,他們可以治療孩子,並幫助家屬發展一些方法來處理疾病,但是心理師不是醫師,而且他們需要依賴孩子的醫師來作醫學方面的檢查和處方藥物。神經科醫師是處理腦和神經系統方面的醫師,他們也能診斷過動症和處方藥物,但是不像精神科醫師和心理師,神經科醫師通常不提供這個疾病情緒方面的治療。
在各個專業領域中,每個醫師及心理衛生專業人員對注意力缺陷過動症的經驗都不同,所以在選擇專家的時候,找到具專業訓練及經驗的人來診斷及治療是非常重要的。
無論哪個專業領域的人,他們首先要做的就是收集資料來排除其他可能造成孩子行為的因素。可能造成類似注意力缺陷過動症的原因有:
˙孩子的生活突然改變—父母或是祖父母過世、父母離異、父母親失業
˙未被發現的癲癇,例如小發作癲癇或是顳葉癲癇
˙中耳感染導致間歇性聽力障礙
˙可能影響大腦功能的身體疾病
˙學習障礙導致的學業低成就
˙焦慮或憂鬱

理想的情況下,在排除其他因素之後,專業人員需檢視孩子的學校和醫療記錄,學校記錄中或許已有視力或是聽力問題的資料,因為很多學校都會先自動篩檢。專業人員也需要瞭解家中與教室環境是否有異常的壓力或是混亂的,以及父母及老師如何和孩子相處。
接下來,專業人員會蒐集孩子目前的行為資料,以便將孩子的行為和DSM-IV-TR裡所列的診斷準則中的症狀作比較。這包括與孩子談話,並且如果可能的話,觀察孩子在教室或其他場合的情況。
孩子以前和現在的老師,都要用標準化的評估表來評定他們觀察到的孩子行為,也就是使用行為評估量表(behavior rating scales)來和同年齡孩子的行為作比較。雖然量表看起來太主觀,但因為老師接觸很多小孩,所以他們對於孩子和其他人比較起來如何的判斷,通常是可靠而且可信的。
專業人員除了跟老師及父母會談之外,也可以和其他了解孩子情況的人會談,像是教練或保母。父母親常被要求敘述孩子在不同的情境下的行為,他們也可以填寫量表來顯示其行為看起來的嚴重度及頻率。
在大部分的個案中,孩子的社會適應及心理健康也會被評估,智力測驗和學業成就測驗可以被用來判斷孩子有沒有學習障礙,以及是只有一科或很多科都有障礙。
在看這些不同來源的資料的時候,專業人員會特別注意孩子很需要自我控制的環境,以及像派對(party)這樣吵雜或是沒有結構的環境,或是像閱讀、解數學問題,或玩棋盤遊戲(board game)等需要持續注意力的活動時孩子的行為。在評估上,自由活動或被特別注意時的行為比較不重要;在這些情境下,大部分注意力缺陷過動症的孩子都可以控制他們的行為,而且表現得比限制多的情境更好。
然後專業人員會拼湊出孩子的行為輪廓(profile)。孩子表現出哪些最新的DSM上列出的類似注意力缺陷過動症的行為?出現的頻率?在哪些情境下?孩子出現這些行為有多久?幾歲開始小孩出現這個問題?這些行為持續很久或是陣發性的?這些行為有沒有嚴重地干擾孩子的友誼、學校活動、家庭生活或社區活動的參與?孩子有沒有其他相關的問題?這些問題的答案有助於辨識孩子的衝動、過動和注意力欠佳是不是重大而且是長期性的。如果是,那孩子可能被診斷有注意力缺陷過動症。
正確的診斷通常可以解決孩子問題原因的困惑,讓家長和孩子能在他們的生命中繼續前進,而且有正確的知識了解問題所在,以及可以做什麼來幫助孩子。一旦診斷確定,孩子和家人就可以開始接受任何他們需要的合併教育、醫療和情緒的幫助,這可能包含提供學校工作人員建議、尋求一個較適合的教室環境、選擇正確的藥物,以及協助家長處理孩子的行為。


什麼原因造成注意力缺陷過動症?
家長第一個常問的問題之一是「為什麼?是哪裡出了問題?」「是不是我做了什麼才讓他變成這樣?」目前很少證據顯示過動症單單只是因為社會因素或教養方式所造成,大部分被證實的因素都在神經生物學和遺傳學的範疇中。這不是說環境不會影響疾病的嚴重性,尤其是孩子可能經歷的損害和痛苦的程度,但是看起來不是這些因素本身造成疾病。
父母的焦點應該放在尋找最好的方法來幫助他們的孩子。科學家正在研究病因以期能夠找到比較好的治療方式,而且也許未來能夠預防過動症。越來越多的證據顯示,過動症不是因為家庭環境,而是生理因素造成。知道這點可以大量降低因為孩子行為而怪罪自已的家長的罪惡感。
最近數十年來,科學家提出很多可能的理論來解釋注意力缺陷過動症的原因,有些走進了死巷,有些卻帶來了令人興奮的新的研究領域。

環境因素
研究顯示懷孕期間吸煙及飲酒與此胎兒有注意力缺陷過動症可能有關連,作為預防,懷孕期間最好避免菸酒。
另一個可能有較高風險過動症的是學齡前孩子體內鉛含量高,因為目前油漆已經不含鉛,鉛通常只存在老舊的建築物中,所以體內鉛濃度高到中毒程度的情況已較以前少。住在水管或油漆仍然含鉛的舊建築物中的孩子可能有罹病的危險。

腦傷
早期有一個理論認為注意力疾患是由於腦傷造成的,因為有些孩子在腦傷之後出現的行為跟過動症相仿,但是只有一小部分過動症的孩子有過腦傷。

食品添加物及糖份
有人提出注意力疾患是由精製糖或食品添加物所造成的,或是它們會導致症狀惡化。一九八二年,美國國家衛生研究院舉辦了一個科學會議討論此議題,他們發現飲食限制可幫助約百分之五的過動症孩子,大部分是對食物過敏的幼童3。最近一項就糖類對孩子影響的研究發現,在不告知家長、工作人員及孩子的狀況下,一天使用糖份,另一天使用代糖,並未顯示糖對於孩子的行為或學習有顯著的影響4。
另一項研究是,給媽媽覺得對糖敏感的那些孩子阿斯巴甜(aspartame)作為糖的替代品,其中一半的媽媽被告知他們的孩子是給糖,另一半的媽媽則被告知孩子給的是阿斯巴甜,結果顯示,認為孩子服用糖的媽媽覺得他們的孩子比其他孩子過動,而且對他們的行為也較多批評5。

遺傳
注意力障礙症常常好發在家族之中,所以有可能是遺傳的影響。研究顯示,過動兒的家人中有百分之二十五的近親有過動症,然而一般人只有百分之五6。現在許多雙胞胎的研究都顯示這個疾病有強烈的遺傳因素7。
研究人員持續研究過動症遺傳的角色和找出容易導致過動症的基因,一九九九年開始,有一個注意力缺陷過動症分子基因網絡(Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Molecular Genetics Network)專門提供研究者分享有關過動症可能的基因研究成果8。

對過動症成因最近的研究
對腦部結構有些許認識有助於了解科學家們所做關於過動症生理基礎的研究。科學家研究的重點之一是大腦的額葉,大腦額葉掌管我們問題解決、事先計畫、瞭解別人行為以及克制自己衝動的能力,左右大腦的額葉經由胼胝體(corpus callosum,連結左右大腦的神經纖維)相互連結。
在大腦半球深處的基底核(basal ganglia)是互相連結的灰色物質,除了提供大腦及小腦(cerebellum)的聯繫之外,同時也和小腦一起掌管動作的協調性。小腦分成三部分,中間那一部份稱為小腦蚓部(vermis)。所有這些腦的區域已經透過不同的方式來做腦透視或造影(seeing into or imaging the brain)的研究,這些方式包含功能性磁振造影(fMRI)、正子造影術(PET),以及單光子造影術(SPECT)。而過動症的主要心理問題也透過這些研究而連結在一起。二○○二年之前,國家精神衛生研究院的兒童精神醫學部門針對一百五十二個過動症的男女孩,對照一百三十九個年齡和性別相配對但無過動症的控制組,在十年內一個人至少做兩次,甚至有些多達四次的腦部造影,結果發現,過動症這組的孩子在所有的腦部區域—包括額葉、顳葉灰質、尾狀核及小腦部分,腦容量都比非過動症組小百分之三到四。
這個研究同時也發現,有服用藥物的過動兒,其腦中白質的體積與控制組沒有差異,那些從未服用藥物的病患白質則異常的小。白質是由連結遠距離腦部區域的纖維所組成,通常在孩子長大及腦部漸趨成熟時會變厚9。
雖然這個長期的研究是利用磁振造影掃瞄孩子的腦部,但研究人員強調磁振造影仍然只是研究工具,而不能用來診斷過動症;其他像是正子造影和單光子造影等的腦神經研究方法也是一樣。


有時伴隨注意力缺陷過動症出現的疾患
學習障礙(Learning Disability)
許多過動兒—大約百分之二十到三十,也有特殊學習障礙(LD)10,在學齡前,這些障礙包括無法瞭解特定的聲音或單字,以及/或是難以用語言表達自己。在學齡兒童,可能出現閱讀或拼音障礙、書寫障礙,以及數學障礙。有一種閱讀障礙稱為「識字不能」(dyslexia)很常出現,閱讀障礙在小學生中約佔百分之八。

妥瑞氏症(Tourette syndrome)
一小部分過動兒會有妥瑞氏症這個神經疾患,妥瑞氏症患者會有多種神經性抽搐以及重複的儀式行為,例如眨眼、臉部抽動,或扮鬼臉。其他行為包含常常清喉嚨、打鼾、鼻子吸氣(sniff),或大聲吼出一些話(bark out words)。這些行為可以透過藥物控制。雖然很少小朋友有這個症候群,很多妥瑞氏症的個案伴隨有過動症,對他們而言,兩個疾病通常都需要包含藥物在內的治療。

對立反抗症(Oppositional Defiant Disorder,ODD)
高達三分之一到二分之一的過動症孩子—大部分是男生—有另一個情況稱為對立反抗症。這些孩子具有對抗性、個性頑強、不服從、常發脾氣,或愛打架(belligerent)。他們常和大人爭執而且拒絕服從。

行為規範障礙(Conduct disorder)
大約兩成到四成有過動症的小孩最後會發展出行為規範障礙,一種較嚴重的反社會行為。這些小孩常會說謊或偷東西、與他人打架或威脅欺負(bully)他人,且常在學校惹麻煩或惹上警察;他們常侵犯他人的基本權益、對人及/或動物暴力相向、破壞東西、侵入他人房子、偷竊、攜帶或使用武器,或熱衷破壞。這些小孩或青少年較易有嘗試物質使用(substance use experimentation)的風險,然後會變成依賴或濫用。他們需要立即的協助。

焦慮和憂鬱
有些過動兒同時會有焦慮或憂鬱,如果他們的焦慮或憂鬱能夠被發現和治療,他們會比較能夠處理過動症所伴隨的問題。相反地,過動症如果能被有效地處理,因為孩子在學業上有較好的表現,對焦慮也有正面的影響。

雙極性疾患(Bipolar Disorder)
有多少過動兒同時有雙極性疾患至今沒有正確的統計數字,在兒童期分辨小孩是過動症或雙極性疾患是有困難的。典型的雙極性疾患特徵是,情緒在很高和很低之間循環,但在兒童身上,雙極性疾患通常看起來像是混合著高昂、憂鬱和易怒的慢性情緒失調。此外,有些症狀是雙極性疾患和過動症都有的,如充滿精力和睡眠需求減少。要分別兒童的症狀是過動症還是雙極性疾患,情緒高昂和誇大是區辨出雙極性疾患的特徵11。


注意力缺陷過動症的治療
每個家庭都想了解那一種治療對他們的孩子最有效,這個問題需要在每個家庭諮詢過他們的健康照護專業人員後才能回答。為了幫助家人作這重要的決定,美國國家精神衛生研究院(NIMH)資助了很多有關過動症治療的研究,且進行有史以來最徹底的研究來評估對這個疾病的治療,這個研究就是注意力缺陷過動症兒童多模式治療的研究(Multimodal Treatment Study of Children with Attention Deficit Hyperactivity disorder, MTA)12。NIMH現在正進行對三到五歲半幼童的臨床試驗(學齡前兒童過動症的治療,Treatment of ADHD in Preschool-Age Children)。

注意力缺陷過動症兒童多模式治療的研究(MTA)
這個MTA研究共有五百七十九個患有過動症的國小男女學生(六個治療中心中的每一處各九十五到九十八個),這些學生隨機被分成四個治療計劃:(1)單純藥物治療,(2)單純行為治療,(3)合併藥物和行為治療,或(4)一般的社區照顧。在每個研究中心,前三組先依據其特定的方法治療十四個月,第四組則轉介到他們父母所選擇的社區治療,所有的小朋友在研究期間都被定期的重新評估。這個計劃很重要的部分是學校的合作,包括校長和老師。老師和家長都要評估孩子的過動、衝動、不專心、焦慮和憂鬱的症狀,以及社交技巧。
其中兩組(單純藥物治療和合併治療組),每個月會在拿藥時看半小時的醫師,這時醫師會和父母親及小孩會談,試著了解家人對藥物的擔心或孩子是否有過動症相關的問題;此外,醫師也每個月從老師那裡了解小朋友的情況。單純藥物治療這一組的醫師並不提供行為治療,但必要時會對孩子的問題給父母一些建議。
在單純行為治療這一組,父母和行為治療師見面高達三十五次,大部分是以團體的型式;治療師也會去訪視學校的老師,並指導對此組小孩子的一些特殊協助。除此之外,孩子也參加一個為期八週的夏日治療計劃,訓練他們學業、社交和運動的技巧,並且提供密集的行為治療來改善他們的行為。
在合併治療這一組,小朋友接受兩種治療,也就是所有單純藥物治療和行為治療的各項治療計劃。
在一般社區照顧這一組,小孩子每年一到兩次,用短暫的時間去看他們父母所選擇的社區治療醫師,不過這一組醫師並不和老師有所接觸。
這個研究的結果顯示,長期的合併治療和單純藥物治療優於密集的行為治療和例行的社區治療;而在焦慮、學業表現、對立性、親子關係和社交表現這些方面,合併治療通常較好。合併治療的另一個好處是,比起單純藥物治療那一組,孩子可以使用較低的藥物劑量治療。

學齡前注意力缺陷過動症兒童的治療(PATS)
因為許多孩子在學齡前就被診斷有過動症並且使用藥物治療,所以了解這種治療的安全性和效用是很重要的。NIMH正在進行了一個多中心的研究—學齡前注意力缺陷過動症治療的研究(Preschool ADHD Treatment Study, PATS),這是第一個檢測一個興奮劑「哌醋甲脂」(methylphenidate)用在這個年齡層過動兒的安全性和效果的大型研究。這個PATS研究使用隨機、有安慰劑作對照組的雙盲設計,適合年齡三到五歲,持續有嚴重過動症狀並影响到他們功能的小孩子來參與。為了避免年紀這麼小就用藥,所有進入研究的小孩均先接受行為治療,只有那些行為治療改善得不夠的小孩子才進入此研究的藥物治療部分。這個研究分別在紐約州立精神醫院(New York State Psychiatric Institute)、杜克大學(Duke University)、約翰霍普金斯大學、紐約大學、加州大學洛杉磯分校(University of California at Los Angeles)和加州大學歐文分校(University of California at Irvine)進行,總共有一百六十五個小孩子進入研究。


我的小孩該接受那一種治療?
對於患有過動症的小孩子來說,沒有一種治療適用於每一個人。有些小孩子因無法忍受藥物的副作用而無法接受藥物治療,此外,假如患有過動症的小孩子同時有焦慮和憂鬱,合併藥物和行為治療也許是最好的方法。每個小孩子的需求和個人史都必須仔細考量。

藥物
幾十年來,藥物被用來治療注意力缺陷過動症的症狀。
這些看起來最有效的藥物屬於興奮劑類,下面是興奮劑的名單,包括商品名和學名。“核准使用的年齡”(approved age)是指這個藥物經測試後發現在這個年齡層是安全而且有效的。

商品名 學名 核准使用的年齡
Adderall amphetamine 3 歲及以上
Concerta(專思達) methylphenidate(長效)
(long acting) 6歲及以上
Cylert* pemoline 6歲及以上
Dexedrine dextroamphetamine 3歲及以上
Dextrostat dextroamphetamine 3歲及以上
Focalin dexmethylphenidate 6歲及以上
Metadate ER methylphenidate(緩釋)
(extended release) 6歲及以上
Metadate CD methylphenidate(緩釋)
(extended release) 6歲及以上
Ritalin(利他能) methylphenidate 6歲及以上
Ritalin SR methylphenidate(緩釋)
(extended release) 6歲及以上
Ritalin LA methylphenidate(長效)
(long acting) 6歲及以上
*Cylert因為可能有肝臟毒性,不應該作為過動症的第一線治療藥物。

(譯註:台灣只有專思達和利他能)

美國食品藥物管理局(FDA)最近核准了一個非興奮劑類的注意力缺陷過動症治療藥物—atomoxetine(商品名:Strattera),它作用在正腎上腺素(norepinephrine)這個神經傳導物質,而興奮劑主要作用在多巴胺,這些神經傳導物質被認為在注意力缺陷過動症扮演重要的角色。需要更多的研究來比較Strattera和現有的藥物,但是到目前為止的證據顯示,使用Strattera治療的過動兒超過七成以上在症狀方面有明顯的進步。

有些人吃某種藥效果較好,有些人則吃別種藥才有效,和醫師一起找出適合的藥物和劑量是很重要的。對很多人而言,興奮劑在減少過動、衝動和改善注意力、工作及學習能力方面有戲劇性的影響,這些藥物也可以改善像是寫字和運動時所需要的身體協調性。
興奮劑藥物在醫師指導下使用通常是相當安全的,它們並不會讓小孩子覺得亢奮(high),雖然有些小孩會覺得不一樣或很有趣,但這樣的改變通常很輕微。雖然有些家長會担心孩子對藥物成癮,但直到目前為止,並沒有具說服力的証據顯示興奮劑用來治療注意力缺陷過動症會導致藥物濫用或依賴。一個由麻州總醫院(Massachusetts General Hospital)和哈佛醫學院的研究人員所做,對所有興奮劑和物質濫用的長期研究的文獻回顧發現,患有過動症的青少年持續服用藥物的人比不服用藥物的人有比較少的物質使用或濫用13。
興奮劑有長效和短效二種,新的持續釋放型的興奮劑可在上學前吃,且持續作用,這樣小孩子就不必為了吃藥每天到學校醫護室或健康中心報到。醫師可和父母討論孩子的需要,決定使用那一種藥物,以及孩子是只要上學才吃,還是晚上和週末也都要服藥。
假如孩子服藥一個禮拜症狀都沒有改善,醫師可以試著調整劑量,假如還是沒有改善,可以換成其他藥物,大約十分之一的小孩子對興奮劑藥物沒有反應。如果興奮劑無效或同時併有其他疾患時,可以考慮換成其他種類的藥,抗憂鬱劑和其他藥物可以幫忙控制伴隨的憂鬱及焦慮。
有時候,醫師會處方給年幼的小孩子FDA許可用在成人和較年長的小孩子的用藥,這種用法叫做「未經核准使用」(off label,譯註:指藥物用在未經主管機關許可的適應症上)。許多用來治療兒童精神疾病的藥物都是未經核准使用的,因為其中只有很少數的藥被有系統的研究它們在兒童身上使用的安全性和有效性,這些未經過如此測試的藥物在給藥時要加註「使用在兒童病患的安全性和效果尚未確立」。(譯註:因為絕大部分的藥物都先在成人身上測試,確定其安全性和有效性後才可能開始試用於孩子,而目前兒童青少年期的精神疾病雖有一些藥物的臨床研究證實有效,但此年齡層大部分都尚未被列入藥物的適應症中。)

藥物的副作用
大部分興奮劑藥物的副作用都很輕微而且與服用的劑量有關,劑量越高副作用越多,最常見的副作用是食慾下降、失眠、焦慮感增加及/或易怒,有些小朋友則有輕微的肚子痛或頭痛。
食慾似乎是起起伏伏的,通常中餐較差而晚餐較正常,應該給小孩子適量營養的食物,特別在他們食慾好時。
如果孩子睡不著,可以試一些方法—如降低藥量、早一點給藥、下午或晚上不要用藥,或給予一些輔助藥物,像是低劑量的抗鬱劑或Clonidine(Catapres)。一些小孩子在治療中會產生抽搐症(tics),這種狀況可由改變劑量來減輕症狀。很少數的小孩子不管劑量多低都無法忍受任何一種興奮劑,這樣的個案通常可以使用抗鬱劑來取代興奮劑。
當孩子的學校功課和行為在用藥後很快就改善時,孩子、父母和老師常會誇讚是藥物造成的改變,不幸的是,當人們看到這些立即的改變時,他們通常會覺得藥物是他們唯一需要的;但藥物無法治癒注意力缺陷過動症,它只能在孩子有服藥時控制症狀。雖然藥物幫他們較專心並完成學校作業,但它們無法增加知識或改善學業技能,藥物只是幫助他們使用原本就會的一些技能。
行為治療、情緒諮商和實際的支持,可幫助患有注意力缺陷過動症的小孩子處理每天所遇到的問題,而且讓他們覺得自己較好。

注意力缺陷過動症藥物使用注意事項
˙ 治療注意力缺陷過動症的藥物幫助許多孩子在學校、家裡和遊戲時專心和表現得較好。現在避免一些負面的經驗,可以防止後來的成癮和其他情緒問題。
˙ 大約八成需要藥物治療的注意力缺陷過動症兒童在青少年時仍然需要藥物,超過百分之五十在成年後還是需要藥物治療。

同時有注意力缺陷過動症和雙極性疾患兒童的藥物治療
既然有雙極性疾患的兒童可能被處方像是鋰塩或帝巴癲(Depakote, 在台灣為Depakine)等情緒穩定劑,醫師會仔細考慮是否要開立常用來治療注意力缺陷過動症的藥物給孩子,如果要處方興奮劑,可能會用比平常低的劑量。


家庭和過動兒
藥物可以幫助過動兒的日常生活,他或她比較可以控制一些導致和家長及手足衝突的行為問題,但是消除長期以來的挫折感、責備和憤怒則需要時間。家長和孩子雙方面可能需要特別的協助來發展出處理各種行為的技巧,在這樣的情況下,心理衛生專業人員可以提供孩子和家庭的諮商、協助他們發展新的技巧、態度和互動模式。在個別諮商,治療師幫助過動症的患童學習對自己感覺好一點,治療師也可以協助他們找出和建立他們的長處、解決日常的問題,以及控制他們的注意力和攻擊行為。有時只有過動症的患童需要諮商的支持,但是很多時候,因為這個問題影響整個家庭,所以可能整個家庭都需要幫忙。治療師幫助家人找出處理干擾行為較好的方法並促進改變,如果孩子還小,治療師大部分的工作是和父母一起,教導他們處理和改善孩子行為的技巧。
有數種介入的方式,對各種介入的方式有些了解可以讓家人比較容易選擇符合他們需求的治療師。
心理治療可以幫助過動症的患者即使患病仍然可以喜歡和接受他們自己,它不提出症狀或疾病的原因。在心理治療,患者對治療師說出困擾的想法和感覺、探究對自己不利的行為模式,並學習其他處理情緒的方法。在他們談話時,治療師會試著協助他們了解自己可以如何改變或面對疾病較好的因應方式。

行為治療協助人們發展出處理立即性問題較有效的方法。行為治療不是幫助孩子了解他或她的感覺或行為,而是直接改變他們的想法和因應的方法,藉此導致行為的改變。這個支持可以是實際的協助,像是幫忙安排組織困難的工作(organize task)或學校作業,或是處理很有情緒的事件;另外,支持也可以是自我監督自己的行為和在表現被期待的行為,像是控制憤怒或先想再做時,自我讚美或獎勵。

社交技巧訓練也可以幫助孩子學習新的行為。在社交技巧訓練,治療師討論和示範對發展和維持友誼很重要的適切行為,像是輪流、分享玩具、要求協助、或是對嘲弄的反應,然後給孩子機會練習。例如,為了能適當的反應,孩子可以學習「讀」別人的臉部表情和聲調。社交技巧訓練協助孩子發展出較好的方法和其他孩子一起玩及工作。

支持團體協助家長和其他有類似問題及在意他們過動孩子的人們聯繫。支持團體的成員通常規律地聚會(像是每個月)來聽過動症專家的演講、分享挫折和成功的經驗,並獲得轉介至合格的專家(譯註:美國需要家庭醫師的轉介才可以至專科醫師處就診)以及何種治療有效的資訊。這是有好處的,而且和有類似問題的人分享經驗可以讓人們知道他們並不孤單。全國性的組織列在最後面。(譯註:台灣目前有赤子心教育基金會和高雄市注意力缺陷過動症協會。)

親職技巧訓練,由治療師提供或上特別的課,教家長處理孩子行為的方法和技巧,其中之一是使用代幣或點數制度來立即獎勵好的行為或作業,另外是在孩子太不守規矩或失控時使用「暫時隔離法」(time out)或隔離到椅子上或臥室;在暫時隔離時,孩子被從躁動的情境移開,而且自己一個人安靜地坐著一小段時間來安靜下來。也可以教家長每天給孩子「優質時間」(quality time),一起分享快樂的或輕鬆的活動;在這段在一起的時間裏,家長找機會注意並指出孩子做得好的地方,而且讚美他們的長處或能力。
獎懲制度是改變孩子行為很有效的方式,父母(或老師)找出一些他們想要鼓勵孩子做到的行為—像是要求而不是搶奪玩具,或是完成簡單的作業,並清楚地告知孩子怎麼做可以獲得獎勵,當他做到被要求的行為時得到獎勵,沒做到時則得到小小的懲罰。獎勵可以小小的,像是可換取特權的代幣,但是它必須是孩子想要而且渴望獲得的;懲罰可以是收回代幣或短暫的暫時隔離。要努力找到孩子表現好的時候。目標是協助孩子一段時間後學會控制他們的行為和選擇較適當的行為。這個技巧對所有的孩子都有效,雖然過動兒需要較頻繁的獎勵。
另外,家長可以學習將環境結構化讓孩子可以成功,這包括一次只有一到兩個玩伴,這樣孩子才不會得到太多刺激(overstimulated)。或者如果他們的孩子無法完成工作,他們可以學習幫助孩子把大的工作分成幾個小步驟,當孩子每完成一個小步驟時就讚美他。不管家長用什麼樣的技巧來改變孩子的行為,一些通則對大部分的過動兒都適用,包括提供較頻繁和立即的回饋(包括獎勵和懲罰)、在可能出現問題的情況之前先設定好結構,以及在比較沒有獎勵或沉悶的環境提供過動兒較多的監督和鼓勵。
家長也可以學習使用壓力處理方法,像是冥想、放鬆技巧和運動來增加他們自己對挫折的容忍度,讓他們可以對孩子的行為有較平靜的反應。


一些簡單的行為介入法
過動兒在組織方面可能需要幫忙,因此:
時間表—從起床到上床,每天有同樣的常規。這份時間表應該包括寫作業時間和遊戲時間(包括戶外娛樂和電腦遊戲等室內活動),把時間表貼在冰箱上或廚房的公佈欄。如果時間表要改變,儘早開始。
整理每天要用的東西—每樣東西都有地方放,而且把東西放在同一個地方,這包括衣服、背包和學校用品。
使用聯絡簿和記事本—強調抄聯絡簿的重要性,並把要用的課本帶回家。

過動兒需要他們能夠了解和遵從的一致的規則,如果守規矩,給小獎勵。過動兒常被指責而且他們也預期會被批評。要尋找他們好的行為並加以讚美。


過動兒和學校(譯註:國內狀況略有不同)
你是孩子的最佳擁護者。要作為孩子好的擁護者,你必須盡可能了解注意力缺陷過動症以及它對孩子在家裡、學校和社交場合的影響。
如果你的孩子從很小就出現過動症的症狀,而且曾經接受評估、診斷和行為修正或藥物或兩者合併的治療,當孩子進入學校系統時,要讓他或她的老師知道。他們會比較能夠幫助孩子進入這個離開家庭的新世界。
如果孩子入學後出現你懷疑是過動症的問題,你可以尋求校外的專門機構或要求學校轄區進行評估。有些家長比較喜歡自己選擇的專業人員,但是學校有義務評估他們懷疑有過動症或其他失能,以致學業和同儕及師生互動受到影響的孩子。
如果你懷疑孩子有過動症,而且他在學校的學習不如預期,你應該找出在學校系統內要和誰聯絡,這點孩子的老師應該可以幫助你。然後你可以書面要求學校系統評估你的孩子。這封信要有日期、你和孩子的姓名,以及要求評估的原因。自己要保存信的影印本。
直到最近幾年,學校系統還是不願意評估過動兒。但是最近的法律已經把學校對在校表現不佳,疑似患有過動症兒童的義務說得很清楚。如果學校堅持拒絕評估孩子,你可以私下帶他去做評估或和學校協商以獲得幫助;幫助通常是像當地的家長團體一樣距離很近。每一州都有家長訓練和資訊中心以及保護的機構。
一旦孩子被診斷有過動症而且有資格接受特殊教育的服務,學校應該和你一起評估孩子的優缺點,並設計個別教育計劃(IEP),你應該可以一段時間就加以檢討(review)並決定是否同意孩子的個別教育計劃。每一學年都有一個新的老師和新的學校工作者(schoolworker),這對過動兒是個困難的過渡期,在這段時間,孩子需要很多的支持和鼓勵。
永遠不要忘記主要的守則—你是孩子最好的擁護者。

患有注意力缺陷過動症的青少年
你的過動孩子成功走過國小,開始她或他國高中的旅程。雖然孩子在這些年中一段時間就被評估一次,這是個完整地重新評估孩子健康的好時機。
對大部分的孩子來說,十幾歲的這幾年是很具挑戰性的;對過動兒,這些年則是加倍的困難。所有青少年的問題—同儕壓力、害怕在學校和社交上失敗、低自尊—過動兒會更難處理。希望獨立、嘗試新的和被禁止的事情—酒精、非法藥物和性行為—可能導致先前未想到的後果。大部分以前遵守的規則現在則是被藐視,家長可能不同意彼此對十幾歲孩子行為的處理方式。
現在,規定要比以前更直接和容易瞭解。青少年和家長的溝通可以幫助他們了解規定的原因,在制定規定時,要很清楚為什麼訂這條規定。有時通常貼在廚房的記錄表很有用,上面可以列出所有的家規和家庭以外(社交和學校)的規定。另一張表要列出家務,旁邊留一點空白,做完家務後做個記號。
當他們沒有遵守規定時—而且他們將會如此—盡可能冷靜和平淡地反應。盡量少用懲罰,即使是十幾歲的孩子,暫時隔離也會有效。過動症通常伴有衝動和壞脾氣,獨處一小段時間會有助益。
當這些青少年花更多的時間在外面時,將會需要較晚回家和使用車子。傾聽孩子的要求,告訴他們你想法的原因,聽聽他們的意見,和他們磋商。溝通、磋商和妥協會有幫助。


患有過動症的青少年和車子(譯註:台灣和美國有所不同)
十幾歲的孩子,尤其是男生,在十五歲以前就開始談論車子,有些州十五歲就可以開始學開車,十六歲可以拿駕照(譯註:在台灣十八歲才可以考駕照)。統計顯示十六歲的司機比其他年紀的人容易發生意外。二○○○年,死於超速車禍的人中百分之十八是介於十五到十九歲的年輕人,百分之六十六的這些年輕人沒有繫安全帶。患有過動症的年輕人和沒有過動症的年輕人相比,在他們開車的前二到五年,有近四倍的車禍意外,較有可能在意外中身體受傷,而且超速罰單有三倍之多14。
大部分的州,在看過這些包括十幾歲駕駛的車禍意外統計後,開始使用一種分級駕駛執照制度(graduated driver licensing system, GDL)。這套制度讓年輕駕駛慢慢接觸較困難的駕駛經驗,由國家高速公路交通安全部(National Highway Traffic Safety Administration)和美國汽機車管理協會(American Association of Motor Vehicle Administrator)所共同制定的這套課程包含三個階段:學習許可(learner’s permit)、臨時駕照(intermediate or provisional license)和正式駕照(full licensure)。個人必須表現出負責的駕駛行為才能夠進入下一階段。在學習許可階段,每次開車時車上都要有一個有駕照的成人15,這段時間是給學習者機會練習、練習、再練習,他開車的時間越久就越會開車。當期盼已久的駕照終於拿到手時,過動青少年將會獲得的成就感,會讓他們覺得所有付出的時間和努力是值得的。


成人期的注意力缺陷過動症
注意力缺陷過動症是一種常見於兒童期的病症,影響百分之三到五的兒童。但較少被瞭解到的是,許多有注意力缺陷過動症的兒童成年後仍然患有此症。數個近年來的研究估計,百分之三十到七十的過動兒成年後仍持續表現出症狀16。
第一份關於在兒童期從未被診斷出注意力缺陷過動症,但在成年後卻顯出症狀的研究報告是在七○年代晚期由Drs. Paul Wender, Frederick Reimherr, 和 David Wood所完成。這些具病症的成人在研究人員與其父母訪談後皆被回溯性(retrospectively)地診斷出有注意力缺陷過動症,研究者建立了合併過動症的病史和目前過動症行為的證據來作為成人注意力缺陷過動症的臨床診斷標準(猶他標準)17。現在亦有其他診斷用的評估,其中廣為使用的有Conners 評估表(Conners Rating Scale)及Brown 注意力缺陷症量表(Brown Attention Deficit Disorder Scale)。
通常患有注意力缺陷過動症的成人都沒有意識到他們有此病症—他們通常只是感覺到生活不可能有組織、不能固定在一個工作、不能實踐約定。關於每日例行的起床、穿衣、準備上班、準時上班以及在工作上有生產力對這些過動症的成人而言是很大的挑戰。

在成人診斷過動症
診斷成人患有注意力缺陷過動症是不容易的。許多時候,當一個孩童被診斷患有此症,父母親中的一位將會承認他或她有許多與此孩童相同的病徵,而且第一次開始了解某些困擾他們多年的特性(trait)—容易分心、衝動、坐立不安。其他成人會為憂鬱或焦慮尋求專業幫助,而且將會發現他們某些情緒問題的根本原因是注意力缺陷過動症。他們可能有學業失敗或是工作問題的病史,通常他們和頻繁的交通事故有關。
要診斷有注意力缺陷過動症,成人必須有兒童期開始、持續的、以及現在有症狀18。正確診斷成人的過動症是極度重要的,而且應該由在注意力功能不佳方面有專長的臨床醫師來下診斷。為了正確診斷,病患兒童時期的行為史、以及和他生活夥伴(life partner)、父母親之一、親近的朋友、或其他親近的同伴會談,是有必要的;身體檢查和心理評估也有必要。可能存在其他像是特殊學習障礙、焦慮、或情感性疾患等的共病情形。
正確的過動症診斷能讓人有釋懷的感覺,患者帶著可能造成低自尊的許多負面的自我形象進入成年期,現在他們可以開始明白為什麼他們有某些問題而且可以開始去面對它們。這可能意味著,不只過動症的治療,而且心理治療也能幫助患者處理對於較年輕時未能診斷出這個病症所感覺的憤怒。

成人注意力缺陷過動症的治療
藥物
和孩童一樣,如果成人使用藥物治療注意力缺陷過動症,他們通常由興奮劑藥物開始。興奮劑藥物影響兩種神經傳導物質的調節-正腎上腺素和多巴胺。最新由美國食品藥物管理局核准的過動症的藥物,atomoxetine (Strattera®),已在兒童及成人的對照研究中被測試而且發現有效19。
抗憂鬱劑被視為治療成人過動症的第二種選擇。早期的抗憂鬱劑-三環藥物,有時會被使用,因為它們像興奮劑一樣影響正腎上腺素和多巴胺。Venlafaxine (Efexor®,速悅),一種較新的抗憂鬱劑,亦因為它對正腎上腺素的影響而被使用。Bupropion (Wellbutrin®,威博雋)一種對神經傳導物質多巴胺有間接影響的抗憂鬱劑,在對兒童和成人的注意力缺陷過動症治療的臨床實驗中是有效的,它有減少抽菸的額外效用。
在開處方給成人的時候,有一些特別的考量:成人需要相對於他體重較低的藥量;在成人體內藥物可能有較長的「半衰期」(譯註:指藥效較久);成人可能因為其他身體問題,例如糖尿病或高血壓而服用其他藥物。通常成人也服用治療焦慮或憂鬱的藥物。在處方藥物前,所有這些變數都必須加以考量。

教育和心理治療
雖然藥物給予他們所需要的支持,患者仍然必須靠自己才能成功。為了有助於對抗這個病症,「心理教育」(psychoeducation,譯註:一般指的是疾病的衛教)與個別心理治療都有所幫助。專業的指導員能幫助注意力缺陷過動症成人學習如何透過使用「道具」(props)組織他的生活-把大型行事曆貼在早上看得見的地方、約會記錄本(date books)、清單、提示便條,以及一個地方專門放鑰匙、帳單和每天要用的文件。工作可以被分成幾個小段落,所以每完成一小部份就會有成就感。最重要的是,注意力缺陷過動症成人必須對他們的病症盡可能的學習。
心理治療可以有效地輔助藥物及教育。首先,單單記住與治療師的會談就是向維持例行公事(keep a routine)前進一步。治療能透過檢測那些造成長期負面自我形象的經驗來改變對自我的看法。治療師可以鼓勵過動症病患調整去適應因治療帶來的生活上的改變-對於衝動和喜愛冒險的失落感,以及在行動前先思考的新感覺。當患者開始可以成功地運用他的新能力,把生活中複雜的事物加以組織的時候,他們可以開始欣賞注意力缺陷過動症的正面特質-無限的精力、溫暖和熱情(enthusiasm)。


參考資料:
1Still GF. Some abnormal psychical conditions in children: the Goulstonian lectures. Lancet, 1902;1:1008-1012.
2DSM-IV-TR workgroup. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association.
3Consensus Development Panel. Defined Diets and Childhood Hyperactivity. National Institutes of Health Consensus Development Conference Summary, Volume 4, Number 3, 1982.
4Wolraich M, Milich R, Stumbo P, Schultz F. The effects of sucrose ingestion on the behavior of hyperactive boys. Pediatrics, 1985; 106; 657-682.
5Hoover DW, Milich R. Effects of sugar ingestion expectancies on mother-child interaction. Journal of Abnormal Child Psychology, 1994; 22; 501-515.
6Biederman J, Faraone SV, Keenan K, Knee D, Tsuang MF. Family-genetic and psychosocial risk factors in DSM-III attention deficit disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1990; 29(4): 526-533.
7Faraone SV, Biederman J. Neurobiology of attention-deficit hyperactivity disorder. Biological Psychiatry, 1998; 44; 951-958.
8The ADHD Molecular Genetics Network. Report from the third international meeting of the attention-deficit hyperactivity disorder molecular genetics network. American Journal of Medical Genetics, 2002, 114:272-277.
9Castellanos FX, Lee PP, Sharp W, Jeffries NO, Greenstein DK, Clasen LS, Blumenthal JD, James RS, Ebens CI, Walter JM, Zijdenbos A, Evans AC, Giedd JN, Rapoport JL. Developmental trajectories of brain volume abnormalities in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Medical Association, 2002, 288:14:1740-1748.
10Wender PH. ADHD: Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in Children and Adults. Oxford University Press, 2002, p. 9.
11Geller B, Williams M, Zimerman B, Frazier J, Beringer L, Warner KL. Prepubertal and early adolescent bipolarity differentiate from ADHD by manic symptoms, grandiose delusions, ultra-rapid or ultradian cycling. Journal of Affective Disorders, 1998, 51:81-91.
12The MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). Archives of General Psychiatry, 1999;56:1073-1086.
13Wilens TC, Faraone, SV, Biederman J, Gunawardene S. Does stimulant therapy of attention-deficit/hyperactivity disorder beget later substance abuse? A meta-analytic review of the literature. Pediatrics, 2003, 111:1:179-185.
14Barkley RA. Taking Charge of ADHD. New York: The Guilford Press, 2000, p. 21.
15U.S. Department of Transportation, National Highway Traffic Safety Administration. State Legislative Fact Sheet, April 2002.
16Silver LB. Attention-deficit hyperactivity disorder in adult life. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 2000:9:3: 411-523.
17Wender PH. Pharmacotherapy of attention-deficit/hyperactivity in adults. Journal of Clinical Psychiatry, 1998; 59 (supplement 7):76-79.
18Wilens TE, Biederman J, Spencer TJ. Attention deficit/hyperactivity disorder across the lifespan. Annual Review of Medicine, 2002:53:113-131.
19Attention Deficit Disorder in Adults. Harvard Mental Health Letter, 2002:19;5:3-6.


書籍來源:
下面這幾本書在寫這本手冊時很有幫助,很多其他的好書可以在好的書店、賣書的網站,或ADD倉儲目錄(ADD Warehouse catalog,內容為英文,網址:http://www.nimh.nih.gov/HealthInformation/)找到。

Taking Charge of ADHD, by Russell A. Barkley, PhD. New York: The Guilford Press, 2000.(中文譯本:過動兒父母完全指導手冊,何善欣譯,遠流出版社。)
ADHD: Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in Children and Adults, by Paul H. Wender, MD. Oxford University Press, 2002.
Straight Talk about Psychiatric Medications for Kids, by Timothy E. Wilens, MD. New York: The Guilford Press, 1999.(中文譯本:當你的孩子需要精神藥物治療,陳信昭、王璇璣、張巍鐘、蔡盈盈譯,心理出版社。)


  • chenman16 發表於樂多回應(0)引用(0)注意力缺陷過動症編輯本文
    樂多分類:健康/美容切換閱讀版型 │昨日人次:16 │累計人次:7184
     

    引用URL

    http://cgi.blog.roodo.com/trackback/4760477