黃淑琦醫師的Blog

使用興奮劑治療ADHD會成癮嗎？


許多家長在考慮藥物治療時，會因為利他能屬於興奮劑類藥物而擔心成癮的問題。興奮劑類的藥物中最有名的是安非他命，而有些人也誤以為利他能的成份是安非他命，所以會引發家長的疑慮。其實在美國，右旋安非他命和哌醋甲酯（利他能的成份）都被核可使用治療ADHD。

藥物成癮的問題已被研究多年，幾年前曾有一些研究或分析認為興奮劑對於ADHD患者的物質濫用具有保護的效果，也就是，接受藥物治療的ADHD患者將來比較不會有物質濫用的情況。(1,2) 但是近兩年來的幾個研究發現，在調整或控制行為規範障礙或反社會人格等因素的影響後（這兩項是物質濫用的高危險因子），成人ADHD的物質濫用和過去是否接受治療沒有關係。(3,4,5)

臨床上對物質（因為不是只有藥物會被濫用，所以統稱為「物質」濫用或依賴。）成癮（依賴）的定義是：出現耐受性（需要更大的量才能達到原來的效果）、出現戒斷症狀（或是需要使用原來的物質來避免或緩解戒斷症狀）、常常使用的量比原來預期的更大或是使用的時間比原來預期的更長、常常無法控制或是停止使用、常常要花很多時間來取得、使用或是從物質的效果中恢復。

十年後的追蹤研究結果顯示，(3) 除了興奮劑治療不會增加物質濫用的危險性外，和藥物成癮的狀況不一樣的是，只有少數人在成年期持續藥物治療。



1. Biederman J, Wilens T, Mick E, et al. Pharmacotherapy of attention-deficit/hyperactivity disorder reduces risk for substance use disorder. Pediatrics. 1999;104:e20.
2. Biederman J.Pharmacotherapy for attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) decreases the risk for substance abuse: findings from a longitudinal follow-up of youths with and without ADHD. J Clin Psychiatry. 2003;64:3-8.
3. Biederman J, Monuteaux MC, Spencer T, Wilens TE, Macpherson HA, Faraone SV. Stimulant therapy and risk for subsequent substance use disorders in male adults with ADHD: a naturalistic controlled 10-year follow-up study. Am J Psychiatry. 2008 Mar 3
4. Faraone SV, Biederman J, Wilens TE, Adamson J. A naturalistic study of the effects of pharmacotherapy on substance use disorders among ADHD adults. Psychol Med. 2007;37:1743-1752.
5. Mannuzza S, Klein RG, Truong NL, et al. Age of methylphenidate treatment initiation in children with adhd and later substance abuse: prospective follow-up into adulthood. Am J Psychiatry. 2008 Mar 3;165(5):604-9.

大部分ADHD的孩子在治療後持續改善
但是相關的問題持續到青少年—MTA追蹤研究
美國國家精神衛生研究院（NIMH）
2007年7月20日

由NIH的NIMH所贊助的主要追蹤研究顯示，大部分接受治療的ADHD孩子在3年後持續有改善，但還是有高於一般的行為問題，包括違法行為（delinquency）和物質濫用。

這項研究追蹤參與注意力缺陷過動症多模式治療（Multimodal Treatment Study of Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder, MTA）研究的孩子。
一開始單純藥物治療或藥物合併行為治療優於單純行為治療或例行性社區治療的情況，在14個月的控制性治療結束後減退。但是哥倫比亞大學的Peter Jensen醫師和同事強調，「從這些結果下結論說治療沒有效或是不值得是不對的。」

他們的報告是2007年8月發表在美國兒童青少年精神醫學期刊（Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, JAACAP）中4篇MTA結果中的一篇。
Jensen解釋：「我們很驚訝每一個治療組在症狀和功能方面都有明顯的進步。」
三年後，原來治療組中45-71%的孩子服用藥物，但是持續藥物治療在第3年不再有比較好的結果。
Jensen補充說：「我們的結果顯示，如果維持適當的藥物治療，而且沒有太慢才開始的話，對一些孩子來說，藥物可以有長遠的影響。」

為了這個追蹤研究，研究團隊評估原來注意力缺陷症多模式治療（MTA）研究中的485名10到13歲的孩子，MTA研究是第一個比較ADHD不同治療模式的隨機取樣研究，結果發表在1999年。該研究發現單純的密集藥物治療或是藥物合併行為治療比只有行為治療或一般性的社區治療效果好。
家長和老師的評量傾向合併治療，合併治療可以使用較低的藥物劑量。而且，MTA醫師的小心調整藥物也比一般的社區藥物治療效果好。

被指定的治療進行了14個月後研究結束，家長可以任意選擇他們社區內擁有的治療模式。

為了瞭解為何藥物一開始的優勢減弱，研究人員檢驗了研究結束後藥物使用的模式，他們發現被分配到密集行為治療的孩子比較可能開始服藥，但是那些有服藥的孩子則比較可能停藥。例如：原來在行為治療組的孩子，藥物的使用從14%升高到45%。

在探討這項發現所有可能原因的資料次級分析中，由加州大學Irvine分校的James Swanson博士所領導的團隊，在JAACAP的同一期刊物中報告，對藥物的反應個別差異極大，他們找到三種不同的藥物反應。第一組，約1/3的孩子，表現出逐漸的、中等的改善；第二組，約一半的孩子，一開始就改善很多，且一直持續到第三年；第三組，約14%的孩子，一開始反應很好，但是在第二年和第三年症狀再度出現，變得不好。Swanson和同事建議，有一些孩子可以嘗試停藥（”trial withdrawal”）來決定是否仍然需要藥物。
另一個Swanson和同事在同一期JAACAP的報告，確認早期在MTA研究中對於藥物減緩生長的發現。和持續三年都服藥的88個同儕比，有56個從未服用藥物的ADHD患童這組長得較壯—平均約高3/4吋（1.905公分）和重6磅（2.721公斤）。服藥患童的生長速率在第三年以前恢復正常，但是他們早期生長的遲緩並沒有補上。

在第四篇的論文中，匹茲堡大學的Brook Molina博士和同事報告，即使有治療，三年後ADHD的患童仍然有明顯高於一般的違法行為（27.1% 比7.4%）和物質濫用（17.4%比7.8%）。之前發現，接受密集行為治療的孩子有較低物質濫用的情況，在第三年也變少了。Molina表示，「這些發現強調了一點，那就是一年的ADHD治療並沒有辦法預防後來嚴重問題的出現。」

MTA個案的追蹤會持續到這些參與研究的孩子進入青春期及成人期。

參與研究的人員如下：The following researchers participated in the studies:
Three-year Follow-up of the NIMH MTA Study. Peter S. Jensen, L. Eugene Arnold, James M. Swanson, Benedetto Vitiello, Howard B. Abikoff, Laurence L. Greenhill, Lily Hechtman, Stephen P. Hinshaw, William E. Pelham, Karen C. Wells, C. Keith Conners, Glen R. Elliott, Jeffery N. Epstein, Betsy Hoza, John S. March, Brooke S.G. Molina, Jeffrey H. Newcorn, Joanne B. Severe, Timothy Wigal, Robert D. Gibbons, Kwan Hur
Secondary Evaluations of MTA 36-Month Outcomes: Propensity Score and Growth Mixture Model Analyses. James M. Swanson, Stephen P. Hinshaw, L. Eugene Arnold, Robert D. Gibbons, Sue Marcus, Kwan Hur, Peter S. Jensen, Benedetto Vitiello, Howard B. Abikoff, Laurence L. Greenhill, Lily Hechtman, William E. Pelham, Karen C. Wells, C. Keith Conners, John S. March, Glen R. Elliott, Jeffery N. Epstein, Kimberly Hoagwood, Betsy Hoza, Brooke S.G. Molina, Jeffrey H. Newcorn, Joanne B. Severe, Timothy Wigal, and the MTA Cooperative Group
Effects of Stimulant Medication on Growth Rates Across 3 Years in the MTA Follow-up. James M. Swanson, Glen R. Elliott, Laurence L. Greenhill, Timothy Wigal, L. Eugene Arnold, Benedetto Vitiello, Lily Hechtman, Jeffery Epstein, William E. Pelham, Howard B. Abikoff, Jeffrey H. Newcorn, Brooke S.G. Molina, Stephen P. Hinshaw, Karen C.Wells, Betsy Hoza, Peter S. Jensen, Robert D. Gibbons, Kwan Hur, Annamarie Stehli, Mark Davies, John S. March, C. Keith Conners, Mark Caron, Nora D. Volkow, for the MTA Collaborative Group
Delinquent Behavior and Emerging Substance Use in the MTA at 36-Months: Prevalence, Course, and Treatment Effects. Brooke S. G. Molina, Kate Flory, Stephen P. Hinshaw, Andrew R. Greiner, L. Eugene Arnold, James M. Swanson, Lily Hechtman, Peter S. Jensen, Benedetto Vitiello, Betsy Hoza, William E. Pelham, Glen R. Elliott, Karen C. Wells, Howard B. Abikoff, Robert D. Gibbons, Sue Marcus, C. Keith Conners, Jeffery N. Epstein, Laurence L. Greenhill, John S. March, Jeffrey H. Newcorn, Joanne B. Severe, Timothy Wigal, and the MTA Cooperative Group. The Office of Special Education Programs of the U.S. Department of Education, the Office of Juvenile Justice and Delinquency Prevention of the Justice Department, and the National Institute on Drug Abuse (NIDA) also participated in funding this study.