疑難雜症的故事---馬偕兒科黃瑽寧醫師的診斷旅程

1.      流感的傳染途徑是甚麼?

　　流感的傳染途徑主要分為兩類：1.飛沫傳染 2.接觸傳染

• 飛沫傳染：一般飛沫傳染的定義，是飛沫由口中噴出後，飄行約一公尺左右就落地的飛沫。因此，不會因為一個房間裡有一個人得到流感，其他人都中標，不會這麼恐怖。但是如果是在密閉的捷運車廂裡，KTV裡，兩個人相隔一公尺內，這些飛沫就有可能會傳染。
  • 飛沫的量由多到少：打噴嚏 >> 咳嗽 = 唱歌 = 大聲演講五分鐘 > 輕聲說話
• 接觸傳染：雖然飛沫傳染力只在前方一尺處，但是我們的手卻是強力的病毒散播器。當我們打噴嚏，咳嗽，雖然我們用衛生紙摀住，然而這些病毒顆粒會存在我們手上。這時候如果我們用手去摸其他物品，病毒就有可能會散播到被觸摸的物品上，比如說：門把，水龍頭，電梯按鈕，握手。當下一個人去觸摸這些物品後，又用手摸鼻子，揉眼睛，這時候病毒就會造成感染。衛生署最近公布不要用手摀住口鼻咳嗽打噴嚏，要用衛生紙，或是使用”吸血鬼姿勢”摀住口鼻，就是這個道理。
  • 病毒在無生物上可存活的時間：
    • 光滑表面如門把水龍頭：甚至可達一天以上。
    • 不光滑的衛生紙或毛巾，以及人類的手：約15分鐘到一小時。

2.      流感的症狀怎麼跟其他感冒分辨?

 

3.      我到醫院檢查就可以知道是不是得到H1N1新流感嗎?

　　原則上有發燒與咳嗽的病人來到醫院，我們就會用棉棒在喉嚨或鼻咽抹一下，送做流感的快速檢測。流感的快速檢測是有學問的，因為並不是做了就非常準確。原則上病毒量越大，敏感度就越大；因此，症狀很明顯的時候病毒量高，陽性的機會比較高；另外抹的檢體越多，挖喉嚨越用力，陽性率也比較高。那種才剛發病的輕微咳嗽，或是蜻蜓點水式的沾一下喉嚨，是比較不準確的。

　　H1N1新流感是屬於A型流感的一種。如果檢測出來是A型流感，快速檢測並不能告訴你是不是H1N1新流感，只能知道你得到A型流感。要進一步知道是不是H1N1新流感，必須靠分子生物學的方法才能分辨。現在疾病管制局只針對”重症（或住院病患）”與”群聚感染”兩種狀況，才會進一步分析是否為H1N1新流感，其他門診病人不會特別檢驗。

　　根據目前的流行病學統計，A型流感當中90%都是H1N1新流感。所以如果在門診驗出A型流感陽性，病人有九成的把握是得到H1N1新流感。雖然還有10%可能是其他舊型的A型流感，然而比例不高，因此可以忽略之。（請看快速檢驗的敏感度）

　　篩檢陰性是不是就沒有得病？或者沒有傳染力？有一些人很明確的與A型流感的病人接觸，也開始感冒，但是沒有發燒，快速篩檢也驗不出來，並不代表您沒有得病，也不代表沒有傳染力。只要有咳嗽，鼻涕分泌物，就可能會傳染給別人，請做好自主管理，在家休養5-7天。

4.      為什麼年輕人與兒童生病的人比較多?

　　在本世紀的三次大流行當中，兒童總是感染率最高的族群；學齡前兒童佔感染族群的 24%-30%左右，在學兒童則佔30%-35%，兩個年齡層家起來高達五成以上。每次流行的過程都是先由在學的兒童感染人數先上升，請假學童的比例升高；經過一兩週之後，成人感染人數開始上升，最後嬰兒與老人因流感相關疾病的住院率才開始上升。除了兒童之外，軍營，因風災而群聚的災民，擁擠的辦公室雇員，這些人也都是大流行前期率先感染的族群。這些人共同的特徵就是：頻繁密集的與人接觸，猶如一個病毒的大培養皿。病毒在學生或這些社會行為頻繁的人口大浪繁殖以後，才能進一步感染其他不常與人群接觸的族群，也因此疫苗應該優先接種在這個族群的人身上。

5.      年輕族群真的比較容易併發重症死亡嗎?

　　事實上本世紀三次大流行裡，只有第一次1918年大流感是Ｗ型的死亡曲線，也就是年輕人死亡人數爆增；其他兩次都還是Ｕ字型的死亡曲線，以老人與嬰幼兒死亡為多。小孩與青年人得到流感的人數眾多，簡單的說，如果有1000個小孩或青年人得到流感，其中一人死亡；而只有10個老人得到流感，無人死亡，請問，誰的死亡率高？這還很難說呢！然而媒體只會報那一人死亡的年輕人案例，不會知道感染的族群總數有多少，讓民眾以為死亡都是小孩年輕人，不是老人。另外還有一些死亡的案例雖然年紀不大，但是本身有先天性免疫不全，心臟病，慢性肺病等等，這些人不應該算在健康的年輕族群，當我們在看媒體報導的時候要特別注意。另外根據研究，年紀較大的老人家，對於這次新流感病毒竟然有較高的機率有保護性的抗體存在；這可能是在他們小時候曾經接觸過與這次流感結構類似的1918流感。

　　請記得1918年西班牙大流感正值一次世界大戰，有群聚的軍人，後勤人員，還有當時落後的醫療環境，對疾病的無知，都不是現今的醫療水準可比擬。

6.      流感病人是因為甚麼原因而導致重症甚至死亡?

1. 本身疾病惡化 (如: 氣喘，慢性肺病，心臟病…)
2. 病毒本身造成的肺炎
3. 重要器官的感染 (如: 心肌炎, 腦炎)
4. 繼發性細菌感染 (如: 繼發細菌性肺炎或敗血症)。上述四種以此項最為重要也最為常見。流感病毒與肺炎鏈球菌或是金黃色葡萄球菌都有某種相輔相成的關係，會讓流感病人更容易被細菌攻擊，感染，進而重症或死亡！

7.      為什麼要吃”克流感”藥物? 會不會吃了就有抗藥性?

　　吃克流感（Tamiflu）對病人目前研究發現只有一個好處：縮短病程，而且要在48小時內服用才有效果。過去認為克流感也可以減少併發重症的機率，但最新的研究顯示這方面可能並無相關（BMJ 2009）。然而現階段政府給付的克流感並不限於48小時內，只要有症狀，快速檢驗A型流感陽性，就可以免費使用克流感治療。

　　家人接觸者若屬於危險族群，比如說老人或者幼兒，免疫不全，氣喘等等，可以使用克流感做預防性藥物（編者按：目前為了保持庫存量，已經不能再開立預防性藥物），但吃藥的時間要延長到10天。吃了克流感10天只能預防這10天不要被感染，一但停藥，下次又有別的流感病人與您接觸，還是會被傳染，所以我們需要疫苗，而不能單靠克流感。

　　究竟吃了克流感多久會失去傳染性? 研究指出,吃了克流感之後第二天有3%的人就沒有傳染力, 第三天有37.5%的人沒有傳染力, 第五天72.5%, 第七天90%.　這些數字可以做參考用, 其實只要沒有咳嗽等等呼吸道症狀, 傳染力就非常低了, 這時候可以說是安全過關.

　　很多人擔心吃了克流感後，對病毒會有抗藥性。的確在藥物的壓力下，病毒有可能產生抗藥性；目前抗藥性病毒案例仍屬少數，而且很重要的觀念是：抗藥性病毒並不代表比非抗藥性病毒致病力強，這兩者並無相關性。所以如果一個健康的個體得到抗藥性病毒，也許用克流感藥物並無法縮短病程，但身上的免疫力還是可以將大部分的病毒清除乾淨，然後自然痊癒，並非得了抗藥性病毒就非死不可。抗藥性是全國甚至全世界的問題，不會是個人的問題，因此這方面應由國家負責公共衛生的人去傷腦筋，個人不需要想太多。

8.      要怎麼預防得到新流感?

　　剛剛已經說過新流感的傳染途徑有飛沫傳染與接觸傳染兩種。因此，預防新流感有兩個重要的步驟：戴口罩，勤洗手。

　　戴口罩不需要24小時都戴著，這樣一天下來就算沒有得到流感，應該也會得濕疹。只需要在人群擁擠，距離你一公尺左右常常會有人晃來晃去的公共場所，才需要戴口罩。外科口罩有三層式結構，可以阻擋近90%的飛沫，與N95相去並不會太遠，所以戴外科口罩就可以了。至於其他市面上的可愛圖樣口罩，貴得要命的活性碳口罩，防護效果反而比外科口罩還差。

　　很多人覺得在醫院裡容易感冒，沒錯，但是那不是因為空氣中飄滿著病毒，而是因為你摸的批價櫃檯，診間門把，電梯按鈕，上面的病毒被你摸下來自己放到鼻孔或嘴巴裡的。我在醫院不看診的時候，都不戴口罩的。

　　所以勤洗手才是預防新流感的王道。人不知不覺摸鼻子揉眼睛這種動作實在太多了，不如隨身帶一瓶乾洗手液，接觸別的物品之後就洗手一下，這樣才能減少手上的病毒帶給自己的機會。洗手步驟如下，我已經放過很多次了，請參考：

（馬偕醫院版權所有）

9.      為什麼疫苗先打災民，醫護人員，孕婦，兒童與學生，最後才是老人？

　　簡單來說，要阻止流感傳播，要先從上游著手，而不是下游。災民與兒童是上游，他們是群聚的生活，很容易大量繁殖病毒，所以要先打。醫護人員常常要面對免疫不全的老人與小孩，所以不能得到流感，否則會傳染給死亡率高的這群人，因此要先打。再來就是孕婦，因為孕婦是所有危險族群當中，唯一有行動能力，會趴趴走，搭捷運，坐公車的人。有行動能力意味著她們自己就可以到外面得到流感回來，不需要等家裡的小孩得到才傳染給她們。因此不要讓孕婦得到流感進而變成重症，是國家社會的責任，所以要先打。

10.  如果已經得了流感, 是否之後就不用再打新流感疫苗了?

　　理論上是沒錯。只要得了新流感，不管有沒有接受克流感治療，都會產生有效的抗體，原則上不會再被同樣的H1N1新流感病毒感染。但是有個盲點，就是快速陽性只有90%是新流感，也就是你只知道你90%是得了新流感，還是有10%可能不是；這10%的病人沒有新流感的抗體，如果到了冬天，還是可能會被別人傳染得病。你願意冒這10%的風險嗎？這沒有答案。我個人對於已經得到A型流感的病人是建議：9月的季節性流感疫苗照打，而11月的H1N1新流感疫苗可以先觀望一下，如果一個月都沒有傳出疫苗有甚麼副作用，那麼就還是可以打。不過這是我個人的建議，並不一定符合國家的政策，參考即可。沒有得過A流感的人，我的建議只有一個：快去打疫苗，不要遲疑了！

　　新流感疫情預計全球會有1/3的人感染，這趨勢是不可能檔得住，停課也沒用，檢疫也沒用，總之這一天就是會發生。因此這一切的政策目的不是為了擋住新流感的流行，而是延長疫情。如果全台灣同時1/3的人生了病，那麼整個國家不就完蛋了，經濟一定停擺，醫療院所一定不堪負荷。但是如果這1/3的人分四年慢慢感染，那麼國家就不會被拖垮，醫療資源也可以得到喘息，這就是我們的目標。另一個目標是減少併發重症與死亡的病人，這一部分就要靠藥物與醫療水準來輔助。現在有了疫苗這個利器，也許台灣不會有1/3的人感染，甚至有可能因此就停止了疫情。總之延長戰線，減少死亡，以時間換取空間，才可能在這場流感戰爭獲勝。

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