唐朝演繹

一年多前，大學一位老師，希望還在當見習醫師的我們，嘗試寫下我們跟病人的對話，然後再嘗試自己分析那些對話，從裡頭去發現，自己的醫病關係，究竟是怎麼一回事，同時，透過其他同學的相互分享，試圖找出一些怎樣新的可能，或者，僅僅就是去發現，醫學生的醫病互動究竟是怎麼一回事。

我記得那時自己的紀錄非常乏味，有一半以上是在記錄自己內心的獨白，另外一半則是典型的醫療問診語言，例如：「阿伯你今天有怎樣的不舒服？」「肚子會痛喔？怎麼痛阿？痛左邊還是痛右邊？上面還是下面？」我幾乎無法自在地跟病人對話，尤其是當我意識到這些內容要被分析的時候，很多問題就出現了，最大的一個是：我是憑什麼站在那邊？是要去研究病人嗎？他何以理所當然地接受我的研究？或者，更白話地說，接受我的叨擾，而我對於他的病情痊癒顯然無所幫助。我是一個學生，學生在醫院裡頭，憑什麼？

那時，我一直深深地被所謂的「正當性」所綑綁，所以，我做的每一個件事，幾乎都會努力取得病人同意，或者，一直想著這部份是否逾越我所可以記錄的範圍？我一直想著「到底可不可以」，然後，恍恍惚惚地結束了好幾次突兀的談話。

「在醫院裡頭，我需要一個明確的位置，以及與病人的關係。」這是我在那幾次討論之後的結論。

幾個月之後，我成為了實習醫師，開始在醫院裡頭有明確的工作範圍，以及隨之而來的，與病人的明確互動。從一開始幫病人施行一些簡單的治療，像是放鼻胃管、導尿管、抽血、心電圖，到後來，漸漸也跟住院醫師、主治醫師一起照顧病人，每天去詢問病人、紀錄病情，並且跟學長姊討論治療的方向。

「阿伯你現在胃裡頭在出血，我要幫你從鼻孔放一條鼻胃管進去，會有一點不舒服…」
「阿嬤，你現在在發燒，我要幫你抽兩管血，送去作細菌培養，確定一下是什麼細菌感染，我們才好調藥」
「阿嬤，你的膀胱機能不好，我們要幫你放一條尿管，好讓你的尿流出來，這樣你才不會這麼脹這麼不舒服」

每天，不管是白天或是值班，我持續進行著跟病人的談話，從一開始不知道自己在講什麼，不知道病人想知道什麼，而雞同鴨講，到最後，我已經可以掌握一定程度以上的，在我工作範圍之內的說明，以及，以什麼方式，在什麼時機下，誠實地說出「我不知道」，也是可以被病人接受的。

很多時候，我跟病人的談話，到達一種很順暢的程度，順暢到我幾乎可以不在場，可以不是我來說，可以完全跟我無關。

前幾天剛照顧完一個糖尿病丙酮酸血症的病人，從病歷上的記載看來，這個病人之所以會有難以控制的糖尿病，主要是負責製造胰島素的胰臟，在一次次反覆發作的胰臟炎中，不斷被破壞。那個病人是在週六被送到醫院的急診處，入院的時候，意識相當不清楚，急診醫師在診斷了是血糖過高引起的酮酸血症之後，很精準地把病人送到內分泌科來住院，當天的內科值班醫師，在接到這個病人後，也相當精準地按照醫學的治療步驟，給他補充輸液、施打胰島素、監測血中電解值離子等，所以，等到我週一早上上班接到這個病人的時候，他的意識早已恢復，竄高的血糖也控制了下來，正在進一步調整口服降血糖藥物。

照例，接到病人的第一天，我會去詢問清楚病人這次發病住院的經過，以及是否還有其他問題需要我們幫忙，這個病人的回答，也相當精準地，幾乎符合病歷上的記載。然後，他跟我說，他想出院了。我跟他解釋，雖然他的高血糖的急性發作暫時控制了下來，但是我們還需要觀察一兩天，另外，也利用這一兩天幫他調整一下血糖的藥物。他無奈地接受。接下來幾天，他的病情很平穩地發展，除了他時常會跟我抱怨手腳酸痛之外，「這是糖尿病引起的周邊神經炎啦！老症頭了。」他自然地說著，顯然之前有被診斷過。

在他強烈要求隔天要出院的那天下午，我特地去告知他一些出院準備，以及詢問是否有哪些他還不太清楚的的衛教事項，「我想早點走啦，在這邊多住一天就多一筆錢要付，我真的沒有什麼錢。」他直率地說了，我並不意外，在我待的這間醫院，有錢的病人會自己掏腰包住到頭等病房，沒有錢的病人，多半排隊等著住進老舊的健保病房，雖然醫事人員的配置並沒有差別。

「你出院不要再喝酒了喔，不然胰臟炎會再復發，糖尿病也會更不好控制，還有我幫你掛了一週後的門診，記得要回來複診，糖尿病的藥物調整是長期的。」我絮絮叨叨地說了一串我極為熟悉的、粗淺的衛教語言，雖然我心底明白，這樣的一串話，就跟小時候老老師的耳提面命一樣，很有份量，但是一點都進不了心裡。

「我哪有辦法不喝酒，手腳整天都在痛，我只有喝酒才會稍微舒服一點，不然能怎麼辦？」

「你可以多動動手腳，不要站太久或走路走太久，讓血液循環好一點，還有我可以幫你順便掛回神經內科，讓神經科醫師幫你調整神經麻痛的藥物…」這幾乎是反射，我繼續講著一些我從書上看來的或者詢問師長的知識。

「不要了啦，我真的沒什麼錢，每次看一個門診都要幾百塊以上，我負擔不起啦。」

「好，那你自己多注意，阿伯，你有保險嗎？需要我們開立診斷書嗎？」

「沒有啦，哪有錢去保保險。」

我跟這個病人，不長也不短的一段談話，就此劃下了句點，離開那個病房的路上，我回想拼湊著這個病人的疾病過程：因為胰臟炎而加重的糖尿病，因為糖尿病而引發的四肢的神經麻痛，因為麻痛而終日飲酒壓制疼痛，因為飲酒而引致一次次的胰臟炎復發。不管是糖尿病導致的酮酸血症，或者胰臟炎，我都可以預期這個病人會再被送回來。當他每說一次「我真的沒有錢」，我所學的所能分享的知識就一次次被迫退場。但是似乎沒關係的是，我總是能夠精準地銜接那樣斷斷續續的談話。

這讓我想到，真實的醫療現場竟好比一幕幕戲劇，在舞台上出現的，有無可奈何的病人，以及奮力演出的醫事人員。在裡頭，如我以前所期待，我有一個明確的身份—實習醫師，明確的旁白—不管是醫學知識的語言，或者是病房裡關懷問候的語言，明確的時間—幾點到幾點有哪些事情必須完成，明確的空間—在醫院之內，之外的事情我無能為力。

每個醫師都會經歷這一段，從小心地在台下觀看，到開始在後台著裝準備，到開始在裡頭扮演不重要的端茶擦桌子小弟，到終於慢慢地協助治療病人，到一肩扛起醫病之間的重要角色，這之間，沒有人沒有規定跟你說，什麼話是可以講的，什麼話是不可以講的，但是，不可以講的，就如同裡頭偶而幾個人不小心的忘詞脫稿，會被整個劇場的嚴謹專業所吸收，你說錯了、說得太離譜了、愣在當場了，沒關係，你旁邊的人會接著繼續，無所謂你說了什麼。

當我還在台下，看著這種荒謬的專業演出，我先是吃了一驚，然後不可置信地跟旁邊的朋友交頭接耳，等到我自己終於也在台上了，我發現這個戲碼多年以來從未曾改變，看著有時遇到的無奈的病人，我竟然連脫稿忘詞都作不到了。

「病人從舞台左邊上來，必然從舞台右邊下去，卸下了戲服，離開了舞台，這場演出就結束了……」舞台正上方，一尊注視著舞台的木造神偶，似乎這麼說著。

我嚴謹地依照學長姊、依照醫療知識來照顧病人，但是，每當病人的話語超出醫病的場景之外，我慢慢地說不出自己的話來，即便我有了一個明確的位置與關係。

照顧病人，究竟是怎麼一回事？