唐朝演繹

陳永興醫師那天講了一場很精彩的演講，雖然同樣的題目、同樣的演說者，早不是第一次聆聽，但是每次聽，都會打從心裡被鼓舞，一方面當然是陳醫師的演說口才相當好，二方面也是因為每次聽他演講之後，我總是能有多一些反省。

那天的演講，主要的內容講的是台灣醫療史，陳醫師照例從Maxwell、Manson開始講，我不得不佩服他演說的功力，枯燥的史料在他口中講起來，全部鮮活起來，後來他提到兩句話，倒是讓我出神了一會，這兩句話分別是彰基跟門諾會醫院的前院長說的，一句是「我有個問題不明白，為什麼台灣醫師的錢都不夠用？」另一句是「為什麼對台灣醫師來說，美國這麼近，花蓮卻這麼遠？」這兩句話展現的，當然是兩位院長無私奉獻的精神，但是讓我想到的，卻是台灣新一代的醫師，究竟如何看待自身醫師這個行業？

SARS最近剛剛要趨於穩定，大概在抗疫過程中，有句話大家應該都有印象「依醫師法、護理人員法，醫護人員臨陣脫逃最重可予吊銷執照」，一方面我們當然都知道，醫護人員會逃，有很多原因，最主要的說法可能是醫療設備不足，但是我們回顧幾十年前的台灣，醫療設備當然更加不足，難道說經過幾十年後，當大家越發知道科技進步的同時，大家的膽量卻越發地小了？還是，彰基院長跟現在的醫師，進入醫療服務的動機，根本上就是不同的？

我們究竟把自身醫師看做是一種「職業」，亦或是一種「志業」？

如果是職業，無可厚非，每個人都有自由選擇的權利，就好比恐怖組織如果放話要炸掉美國雙子星大樓，當處的管理員辭職，可能比較沒有人會用什麼臨陣脫逃來責備他，他可以在考量自身安危下，選擇放棄從事這份工作；那如果是志業，那就應該像彰基的前院長或是史懷哲等醫界前輩，是抱著奉獻的精神進來的，生活品質、地位名聲都不是他們最想要的，最想要的是他們究竟把自己多少精力，投注在一些他們認為相當值得的理想上頭。

對醫師這個身份來說，似乎這兩個論點都行得通，有人選擇醫師是為了優渥而穩定的收入，有人真也是抱著史懷哲的理念進來就讀的，但是，當我們把時間拉到現代，把考量的對象，從單一少數的個人，放大到整個醫療工作的群體時，顯然，這種二分法的討論會出現問題。

會有什麼問題呢？

問題就在於，這種選邊站的的思考把整個醫療行業想得太單純了，對醫師來說，大概很少有人不在乎自己的薪水的，也大概很少有人在執行醫療行為時，腦袋中想的只有錢，看到每個病人都是利益。換句話說，對於多數的醫師來說，都是擺盪在這兩者之間的。在醫治病人時，多數的醫師大概就是一心一意只想到怎麼去鑑別診斷，怎麼去用藥，怎麼去照顧他，換句話說，這時的醫師性格在本質上呈現出奉獻的特性，他不會去努力地計算他此時此刻的工作究竟值不值得，他只知道眼前這位是病人，他有責任把最好的建議讓他知道。但是，話又說回來，當醫師待遇不好，他還是會抱怨會爭取，因為他的工作超時、份量極重、責任又大，在整個資本主義系統中，這樣的工作本來就應該得到更多的薪資，否則，多餘的錢只是會流進財團口袋，也對一般病人無益，在這個時候，醫師這個東西相當是一種職業的。

所以，如果以上面這樣的論調來說，是不是醫師就是自由心證，什麼都隨便了呢？當然不是。

在此，我覺得醫療應該深植所謂的專業倫理，以及重視專業倫理的形塑條件。

所謂的專業倫理，某種程度上，是一種透明化的過程。基本上，專業倫理大概就是我們可以想像的，身為一名醫師應該為病人著想、應該為病人保守祕密等教條，是的，這些都是，但是回過頭來想，為什麼需要專業倫理？顯然，在某種程度上，我們不能再天真地把醫師角色視為一種「個人修養」的問題，並不是說個人修養不重要，而是，在個人修養之前，應該有一些原則是所有醫師都應該具有的概念，違背了，他就是沒有符合醫師的專業倫理，但是專業倫理並不只是那些相當形而上的教條，而是可以更貼近地去討論，去重新形塑。以和平醫院為例，這邊其實就有相當的專業倫理問題可以討論，比如說：「政府下令封院，醫師不歸隊，是否違反專業倫理？」如果是，為什麼？如果否，又是為什麼？

或許我們會有疑問，這樣的討論會有標準答案嗎？答案一定是，沒有。但是倫理問題精神在於討論、形塑、認同的過程，而未必是在「明確的規定」，一旦變成規定，那就是法律，而非倫理。就好比我們今天普遍都可以認同，「兒子打媽媽一巴掌是違反倫理的」，這樣的東西並沒有法律規定，但是普遍受到認同，當然會有例外或是持反對意見，但是這樣的東西重點在可以被放上檯面討論，我們不但身為當事人，同時也不怕談論這樣的議題會有什麼壓力，但是，醫療不是。

在醫療清楚的位階下，專業倫理問題並不被談論，即便有，也是透過「聽說」等流言式的方式在底層被傳遞，即便慢慢凝聚成一些共識（比如醫師不應該罵病人），卻無法產生影響整個社會或是醫療群體的倫理力量，原因無他，醫療的權力位階遠在倫理力量之上，這樣森嚴的結構顯然不可能被倫理力量打破，更何況，並沒有多少人努力嘗試從倫理面去討論一些問題，什麼意思？今天當我們宣稱應該和藹可親地對待病人，是基於倫理考量呢？還是移植自商業利益的考量呢？（所謂倫理，就是集體的道德觀，而道德，就是所謂的善惡評價，這評價是不會有太多理由的，換句話說，道德上認為我們應該讓座給老弱婦孺，與其說是考量他們行動不便等，不如說是行動的瞬間，是一股趨往善的意志讓你衝動地這麼做，而非是仔細評估眼前這人是否真的行動不便）

如果說，我們的醫學教育都來自於美國，那，我不得不認為，對病人要好，要善盡告知的義務等等，不過是商業利益與法律規範下的產物，稱不上是什麼倫理，當然，我這邊指涉的是一整個族群，而非單一個人。如果不從歷史脈絡來看，從當下整體醫療環境來考量，所謂的服務親切就更顯得可笑，試問，作為一位醫師，要解決病人種種生理／心理／社會的問題，「服務親切」究竟佔多少的份量？以整個醫師族群來考量，如果真的具有專業倫理與使命，發揮的力量是不是應該遠比這個多更多呢？

倫理之所以重要，在於它是個人道德的總體呈現，換句話說，在考量倫理面時，我們並不會把個人的身份地位拿來加減分。比如柯林頓鬧性醜聞時，立刻受到直接的批評，沒有人會因為他是總統，覺得應該考慮他的壓力等等，然而，當然也有人認為個人私生活情形不該去影響他的政治表現，不過到此已經不是針對性醜聞事件本身，而是試圖為柯林頓的政治與私人作劃分。如果真的要有反面說詞，我們或許可以質疑，人為何必須忠貞？為何不能一再更換伴侶？為何要受制於婚姻制度？這些都可以直接挑戰「性醜聞」這個倫理議題。

反過頭來看，醫療專業倫理之所以難以存在，就是倫理議題在討論時，並無法做到「每個醫療工作者都平等」，位階越高的人，似乎因為他的經驗豐富、專業知識，而具有較大的權力在解釋醫療專業倫理，但是好玩的是，倫理議題常常跟專業知識沒有很大的關係，或者說，這些議題並不是你多研究了10年的基因序列，你就會有比較良善的認知。

比如「可不可以因為研究而鼓勵病人多做檢查？」本身就是一個專業倫理問題，正面來說，研究長期來看是對全人類有幫助的，反面來說，每一項多餘的檢查，都是暴露病人在多餘的危險之下，而且可能只對醫師的升等有好處。但是這樣的個人觀感，難以透明化被討論被形塑出一種集體的倫理，反倒在許多場合，大家仍舊相信前輩的話都是對的，而未曾想過，多研究幾年或是多一些頭銜，對於思考專業倫理議題，真的有絕對的幫助嗎？更不要談醫界根本存在太少這樣重要的，專業醫療倫理討論會。（相較於經常一再舉辦的，每天每天的morning meeting、clerk teaching，每個星期的case report、paper reading，甚至幾個月辦一次的各種大型醫學會議）

----2003.06.07 於高雄