是外桃源

這次血球過低的學習，又發現國內外對化療的一些歧異點。在美國癌症病房工作的盧老師說，他們通常在化療後24小時即給長效型的白血球生成素Neulasta，通常可以支撐21天左右，也就是到下次化療期間都被顧及。而這樣的施注是為了要讓化療如期進行，尤其，化療的間隔原先是依照癌細胞的生長速度計算間隔，所以，如期化療時癌細胞不容易找到機會復甦或產生抗藥性。即使短效施注Neupogen也是可以在發現血球低於1000時注射，做為預防性的注射。

在台灣沒有施行預先防範的長效注射習慣，一般等到血球下降該回升而未回升時才給短效皮下針劑。甚至，有些醫院在兩次化療期間並不抽血檢查血球狀況，等到預定化療當天才驗血檢查，發現血球數不夠，要病人回家吃多點營養來養血球，隔週再回來化療，也就是，比化療預計時間實質上晚了一週。

台灣健保不給付長效針劑。至於短效針劑的給予，病人需在兩次治療中間回門診驗血及請門診醫師判讀，再做決定是否注射，而且需血球低於1000才可注射。因此，健保省了針劑的支出，卻多了門診與驗血的醫療成本與讓病人在需要預防感染的化療期間出入公共場所的感染風險。當然，長效針劑Neulasta在美國目前是3000美金，也就是約十萬台幣。美國保險公司雖是高價還是給付。台灣呢？健保若無法站在人權立場來為病人思考，那麼，多出的成本，包含回診的醫療成本、感染相關支出、需要停下工作隔離及死亡的社會成本是否也可以計算在內呢？

醫師呢？常常在健保的前提之下，久而久之，習慣將健保的規定當成常態的治療方式。因此，病人所擁有的自主權是在健保提供的給付單之下做有限選擇。聽過，有醫師為了由健保獲利，因此忽略了病人的照顧，一診數百病患或一時段多位病人同時開刀，草率之餘造成延誤，因此安寧病房病人在臨死前仍咬牙切齒的詛咒他。甚至，耳聞南部某醫院某醫師乾脆告訴病人健保藥物無效，建議病人選用高價的自費藥物，小紅莓每劑30000台幣，紫杉醇每劑40000台幣。整個化療過程在藥物上花費280,000，加上其他支出，醫療花用的總額相當可觀。對於面對可能死亡的癌症，病人及家屬都希望能夠盡力救治，因此對於收入屬於中下階層的病人家財散盡也多所聽聞。當然，不能全怪健保使醫師心狂，貪婪的人性在任何體制下都可能如此。只是，可以發現，當健保的資本主義色彩愈見濃厚，醫病關係被商業化後，這樣的行為愈見凸顯。當然，關心病人的醫師也大有人在，但是每每在健保與好的治療兩者間掙扎不已。

在想，癌細胞復甦的風險最後是由病人概括承受，因此，健保局制度的不彰，加上醫師無法回應健保的無理濫權，是否成了致死的共謀呢？

95.11.03