October 23,2018 18:16

火網評論:台鐵事故 人為疏失或制度疏失?

台鐵第6432次普悠瑪號昨天在新馬站發生出軌事故,造成重大傷亡。事故發生必有原因,.....

火網評論:台鐵事故 人為疏失或制度疏失?(李宇欣)
2018/10/23 蘋果日報
成功大學土木工程學系教授、軌道運輸中心主任


台鐵第6432次普悠瑪號昨天在新馬站發生出軌事故,造成重大傷亡。事故發生必有原因,我們無意妄加臆測。觀察第一時間的應變,到目前為止各種處置還算得宜,並沒有呈現失控現象。事故發生之後,台鐵局除了現場的搶救與善後外,辦理指定聯絡窗口、公路接駁、車輛與人員調度、發布新聞均有其章法,社會各界應予肯定。但當一切逐漸回復正常,接下來的後續處理,在此提出一些建議。

事故原因是大家共同的疑問。依據台鐵局新聞稿說明,本次事故之原因將由行車保安委員會負責調查。建議各界將事故原因的鑑定留給專業,也留給他們一些時間。在此同時,我們也期待行保會能以飛安事故調查的規格,進行科學調查,調查報告內容一切以科學證據為本。

檢討修訂規章制度

不論調查結果事故原因為何,建議台鐵及政府單位、民意機關請不要以懲處基層人員、要求高層下台為重點。真正的重點應該是如何防止類似的事件再度發生。與其追究責任歸屬與追問誰該下台負責,不如追究現有的規章、制度,為什麼不足以防止本次事故的發生。如果時光倒流重來一次,什麼樣的標準程序才能及時阻止悲劇的發生?

尤其是,萬一調查結果指向人為疏失,請不要認為當事者應該負絕大部分,甚至全部的責任。凡是「人」都有發生疏失的時候,凡是機械也都有故障的時候。

專業人員執行業務發生疏失固然不應該,但是我們必須要思考:為什麼少數人的疏失會造成嚴重的後果?為什麼一個如此重要鐵路的正常、安全運轉,需要維繫於工作人員不發生疏失?規章與制度是否能夠做某些改進,使得即便發生人為疏失,也不會有立即的重大後果?

果真如新聞所報導,6432次普悠瑪號的自動防護系統(ATP)故障而改由司機員注意駕駛,則相當於在安全設備發生故障時,由人來補位達到防護功能。經過這次的事故,台鐵應該思考這樣的制度設計是否有改善的可能與必要。

台鐵應追求的,不是絕對不會疏失的人員,也不是絕對不會故障的設備,而是偶爾疏失的人與偶爾故障的設備不易釀成大禍的制度及作業程序。為此我們想提供台鐵局幾項建議。

台鐵已經運轉超過130年,早已建立完整的規章與制度。但是隨著內外環境、科技水準的演進,許多行之有年的規章及制度可能需要檢討修訂。

尤其在安全方面,發生重大事故之前,往往會有多次的驚險事件(near miss)。這些是檢視規章與作業程序完備性的寶貴機會。如何建立一套周延而可行的制度,使得員工能夠勇於舉報驚險事件,進而修訂規章與程序,是台鐵局必須認真思考的。

唯有妥為利用每一次驚險事件的經驗,才能避免重大災難的發生。同時,任何程序與制度都需要確實的執行才能發揮其效果,而確實嚴格執行標準作業程序的企業文化,尤其是台鐵不可忽視的一環。

增利用科技的能力

第二是充分利用科技的能力。不論在規劃階段、執行階段、與完成後的統計查核階段,現代科技都能夠提供相當的輔助。例如,司機員對路線的熟悉程度固然很重要,但若能利用現代已經很發達的導航技術在駕駛艙對司機員提供更好的輔助與提醒,或許可降低事故的發生機率。

重大故事的發生是所有人所不樂見。但是既然已經發生,我們希望台鐵局乃至於整個社會能由其中學到最多有用的經驗,落實於標準程序中,以防止類似事故再度發生。


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