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彭立人醫師

病人欲取得其完整病歷Copy,醫師及醫院是不得拒絕的.病人取得數位資料後,保管責任就在他自己.而醫師是不可能在未經病人同意的情況下,將病人資料Upload至Server上的.因為他沒有Valid的Password.

若醫師不當散佈數位病情,卻誣指是病人保管不當時,因為每產生一次磁片會產生一組Unique號碼,每列印一次會加上列印時間.所以追溯責任是很容易的.

李明亮前署長公開說病歷是屬於病人的財產.

JoinChart : 民眾去醫院或另一診所看診前,先將(診所)病歷彙總印出,給醫師參考.

在Printout 的 joinchart 上,註明此Print為JoinChart,不是正式病歷,不可為法律證據,一切以正式實體病歷為依據,僅供醫療人員參考. Printout上有列印的時間.

數位化後合法嗎?以一張診斷證明書為例: 若原來醫師用手寫,經書記人員一字不差的打到電腦裡再列印出來,由醫師蓋章.這兩張診斷證明書到法院法官手上,法官比較會認定手寫的那一張.

結論: Only one 的話,不論手寫或經由電腦Print,都會被認定合法;但若同時有手寫,電腦Print兩種,大家都會質疑到底哪一個是本尊?

同理: 每家診所或醫院的病歷都有自己的排印格式,若在Internet上Merge兩家的病歷,再Print出來的(除非修法改規定)一定不是合法的病歷.(牽涉到病歷再製).

很多醫師包括我自己,習慣在Print out病歷出來後,有時再加幾個病情敘述的字,以加速看診流程(因不輸入電腦,不再Print一次).這就會造成實體病歷與電子病歷的誤差.若再次修改電腦內容,對電腦來說就是竄改病歷.

一般我們的印象竄改病歷是壞的,不應該的.但實際情況是病人在診間,很可能醫師開好藥之後,又提出新的病訴.此時好醫師才會加病情,加藥,改藥.

若診所推行”去實體病歷”,一定要先宣導,讓醫師提早改變輸入病歷,甚至診間看診的習慣.

醫療糾紛的認定是:應注意,可注意而未注意.所以補寫病歷即可成”補”注意.在紙張病歷上補寫幾個字看不太出來.但電腦上”補”病情敘述,很容易同時記錄”補”的時間.但要慎重考慮”水清無魚”的效果,很可能一些醫師會因此不願100%配合”去實體病歷”計劃.

字型放大後,兩行字變成三行字,這種病歷是否還合法?

MRI Density調整後,再Copy一張Film出來,與原片Density不同.雖然看得更清楚,但也牽涉到病歷再製.

各種Mobile Device如手機PDA等接取病歷,其病歷Format一定被改動.

日文病歷透過線上翻譯轉成英文,就不是合法病歷.但對不懂日文的我來說,Original合法病歷對我處理日本病人一點用處都沒有.病歷的文法結構都很簡單,只是專有詞彙比較多,而這可以透過線上醫學字典輕易克服.

同理,因為英文不是台灣民眾慣用的語言,但病歷是病人的權利,病人有權利了解他的病歷,而非僅透過掛門診後由看診醫師匆促而簡略的解釋.台灣醫師在門診很少有充分的時間做詳盡的解說(台灣平均看一個病人的時間不到9分鐘,初複診總平均),這也增加了病人對這個醫師的不信任,及再看另一個醫師的動機(台灣高就診率的世界奇蹟).但這一切都是可以改變的.

若卡死在100% Identical to Original Chart ,就不能做加值.如線上翻譯等.所以我的目標是: Near Complete Reference Chart;不求Identical法律認同的Chart .

因為法律在短時間內(2年內),對電子病歷不可能有明確的規定.所以我不去Touch Identical Chart的問題,以免虛耗大量時間及資源.

現階段不可能,因為政府還未規定; 因此沒有一家敢說他們現在做的會100%符合政府未來的規定.

簡略的轉診單還不如Near Complete 但Unlawful 的Reference Chart對接手醫師的幫助大.更何況大部分病人是自己(未知會前一個醫師)跑去看另外一個醫師.甚至有時病人是故意去”考”另外一個醫師.

一個病人來,對之前醫師的診斷,處理都不清楚.這時任何隻字片語對我都很有幫助,我不會在乎Complete or not ;也不會在乎合法or not,因為我參考後,我會自行判斷.遠比病人或家屬含混的說辭強上千百倍.

長庚(我想其他醫院也是一樣)現在是不將轉診單夾病歷,外來X光片也不歸入X光檔案室,而是由家屬或病人攜回.我想這是醫院實務上的困難,但這樣這個病人就失去完整的連貫性.只有斷代史而不是編年史.

也就是即便是轉診病人合法的轉診單及X光片,也僅是給醫師參考後,就在這家醫院消失.所以搬過幾次家住過幾個不同醫院的病人,除非他很用心蒐集他所有的病情記錄,否則下次大病送到新的醫院時,醫師就只能根據病人模糊的回憶,來做判斷處置.

醫師也只有重複多做檢查,來補足對這個病人過去了解的不足.又或要家屬回原來醫院去取資料或病情摘要,這又增加了就診率及增添了原醫院醫師的負擔.