敗血症臨床診療指引(本文)

初步復甦急救（最初6小時）
◆ 對於低血壓或是血清 lactate 升高 > 4mmol/L的病人立即開始復甦急救；入住加護病房前不可拖延治療（1C）◆ 復甦急救的目標：（1C）l      中心靜脈壓力（CVP） 8-12 mmHg*l      平均動脈血壓≧ 65 mmHgl      尿液量≧0.5 mL/Kg/hrl      中心靜脈（上腔靜脈）血液氧氣飽和度≧70%，或是混合靜脈血氧氣飽和度≧65%◇ 如果未能達成靜脈血液氧氣濃度的目標（2C）l            考慮進一步輸液l            如果需要，輸注packed RBC到血比容≧30% 以及／或l            使用dobutamine ，最大劑量20 μg/kg/min*如果病人使用呼吸器或是先前有心室compliance不佳的病史，建議CVP 值的目標調高到12-15 mmHg。
診斷
◆ 如果不會嚴重延遲使用抗生素的時機，則先取得適當的培養檢體後再施用抗生素(1C)l            取得兩套以上的血液培養l            一套以上的血液培養為經皮抽血取得l            於血管內留置超過48小時的管路，各取一套血液培養l            臨床上如有需要，則由其他部位再取得培養◆ 如果安全，立刻進行影像學檢查(1C)
抗生素治療
◆ 儘快開始使用抗生素，一定要在發現嚴重敗血症（1D）與敗血性休克（1B）後一小時之內◆ 廣效性抗生素：使用一或多種，對可能的細菌或真菌感染有效的藥物；所選用的藥物能有效進入可能的感染部位（1B）◆ 每天檢討所使用抗生素，以求達到最佳效果、避免產生抗藥性、避免毒性作用、降低醫療成本（1C）◇ 有Pseudomonas 感染時，考慮併用抗生素治療（2D）◇ 在中性球低下的病人，考慮經驗性抗生素（併用多種藥物）治療（2D）◇ 併用抗生素治療不超過3-5天；依照感受性試驗減少使用藥物（2D）◆ 抗生素治療一般在7-10天之內；如果臨床改善緩慢、有未能引流之部位，或是免疫功能不良，則使用更久（1D）◆ 如果發現原因非為感染，則停用抗生素（1D）
尋找與控制感染源
◆ 儘速確認感染源（1C），應在發病後6小時內完成（1D）◆ 仔細檢查病人，尋找有方法可控制的感染源（例如引流膿瘍、組織清創）（1C）◆ 初步復甦成功以後，儘快控制感染源（1C）。例外：在發生感染之胰臟膿瘍，最好延遲手術（2B）◆ 選擇效果最好而對生理影響最小的控制感染方法（1D）◆ 如果血管內裝置可能遭到感染，則移除之（1C）
輸液治療◆ 使用crystalloids或collloids進行輸液復甦（1B）◆ 復甦目標為CVP≧8mmHg （在使用呼吸器的病人為≧12mmHg）（1C）◆ 血行動力學有改善時，使用fluid challenge（1D）◆ Fluid challenge：於30分鐘內給予病人crystalloids 1000 mL或colloids 300-500 mL。在病人有敗血症導致之組織灌流不足時，可能需要更快且更大量的輸液（1D）◆ 如果心臟充填壓力增加但同時並未
有血行動力學的改善時，應降低輸液速度（1D）
升壓劑◆ 維持MAP ≧ 65mmHg（1C）◆ 首選藥物為 norepinephrine 或 dopamine 經中央導管給予（1C）◆ 敗血性休克時，不應以 epinephrine、phenylephrine、vasopressin 作為首選藥物（2C）l          在使用norepinephrine後，可加用 vasopressin 0.03 units/min，預期效果與單用norepinerphine相似◇ 在敗血性休克而對 norepinephrine 或 dopamine 反應不佳時，以 epinephrine為首選替代藥物（2B）◆ 不要為了保護腎臟而使用低劑量dopamine（1A）◆ 在需要使用升壓劑的病人，如狀況允許，儘快放置動脈導管（1D）
增加收縮力藥物（Inotropic therapy）◆ 心臟充填壓力增加且低心輸出，顯示有心肌功能不良時，使用dobutamine（1C）◆ 不要將cardiac index提升到超出既定之正常值（1B）
類固醇◇ 對於敗血性休克成年病人，經適當輸液與升壓劑治療後低血壓改善不佳者，考慮靜脈注射hydrocortisone（2C）◇ 不建議進行ACTH stimulation test來界定應接受hydrocortisone治療的敗血性休克成年病人（2B）◇ Hydrocortisone優於dexamethasone（2B）◇ 如果使用別種藥物（無明顯的礦物性皮質素作用）替代 hydrocortisone 時，可加用 fludrocortisone （每天口服50 μg 一次）。使用 hydrocortisone時，可選用 fludrocortisone （2C）◇ 一旦不再需要升壓劑，類固醇便可漸減（2D）◆ Hydrosortisone劑量應≦ 300mg/天（1A）◆ 除非病人的內分泌方面病史或是使用皮質類固醇病史顯示有需要，否則無休克時不要使用皮質類固醇治療敗血症（1D）
人類重組活化蛋白C（Recombinant human activated protein C (rhAPC)）◇ 在成年病人，有敗血症導致之器官功能失常，而臨床上評估有高度死亡風險（一般而言是APACHE II分數≧ 25或有多重器官衰竭），如無禁忌症，考慮使用rhAPC（2B；在手術後病人為2C）◆ 有嚴重敗血症而死亡風險低的成年病人（例如APACHE II < 20 或單一器官衰竭），不應使用 rhAPC（1A）
血液製品◆ 成年病人血紅素降到 < 7.0 g/dL時，輸注紅血球至血紅素為7.0-9.0 g/dL（1B）l          特定情況下可能需要較高的血紅素值，例如心肌缺血、嚴重的低血氧、急性出血、發紺性心臟病、乳酸酸中毒◇ 不要使用紅血球生成素（erythropoietin）治療敗血症造成的貧血。如有其他可接受的理由則可使用之（1B）◇ 實驗室檢查凝血功能異常時，除非正有出血或計劃進行侵入性治療，不要使用新鮮冷凍血漿矯正之（2D）◆ 不要使用 antithrombin（1B）◇ 於下列狀況輸注血小板：l          血小板 < 5000/mm³（不論有無出血）l          血小板 5000-30000/mm³，且有顯著的出血風險時l          欲進行手術或侵入性治療時，一般需要較高的血小板值（≧50000/mm³）
急性肺部傷害（ALI）/ARDS的呼吸器使用◆ 對於ALI/ARDS的病人，目標為以理想體重計算，tidal volume 為 6 mL/kg（1B）◆ 最初的plateau pressure 目標 ≦ 30 cmH₂O。評估plateau pressure 時要考慮胸壁的 compliance（1C）◆ 如有需要，讓PaCO₂升到正常值以上，以儘量減低plateau pressure 跟 tidal volume（1C）◆ 呼氣末端陽壓（positive end expiratory pressure，PEEP）應設定到呼氣末端時肺部不致有廣泛塌陷的壓力（1C）◇ 對於需要已經高到可能有害的FiO₂或plateau pressure的ARDS病人，考慮使用俯臥姿勢（如果不會因為姿勢改變造成危險的話）（2C）◆ 若無禁忌症，則讓使用呼吸器的病人保持半坐臥姿勢，床頭搖高 45度（1B），可介於30-45度之間（2C）◇ 於少數患有傾倒中度的低血氧呼吸衰竭的ALI/ARDS病人，可考慮使用非侵入性的換氣。病人必須為血行動力學上穩定，覺得舒適，容易叫醒，能夠保護/清除呼吸道，且預期很快可恢復者（2B）◆ 常規使用脫離呼吸器工作原則以及自發呼吸訓練（SBT），評估病人脫離呼吸器的能力（1A）◆ SBT包括以持續呼吸道陽壓 5 cmH₂O的低度壓力支持，或是T-piece◆ 在SBT前，病人應該要n          能叫醒n          血行動力學方面穩定，不需使用升壓劑n          沒有新發生的，可能的嚴重病況n          對於機械換氣與呼氣末端壓力的需求不高n          所需的FiO₂濃度可由面罩或鼻管安全給予◆ 對於ALI/ARDS病人，不要常規使用肺動脈導管監測病人（1A）◆ 對於確診有ALI而沒有組織灌流不足的病人，輸液治療採保守原則（1C）
敗血症時的鎮靜、止痛與肌肉神經阻斷◆ 對於病況危急之使用呼吸器病人，應遵循原則達到鎮靜的目標（1B）◆ 使用分次bolus給鎮靜藥物或是持續輸注靜脈藥物，達到預設之目標（鎮靜量表），每天中斷鎮靜使病人清醒。如有需要應再調整劑量（1B）◆ 如有可能，則避免使用肌肉神經阻斷劑。持續輸注藥物時，以train-of-four刺激監測阻斷程度（1B）血糖控制◆ 對於在嚴重敗血症病人在加護病房狀況穩定後，使用靜脈輸注胰島素控制高血糖（1B）◇ 使用有效的胰島素調整準則，目標為維持血糖 < 150 mg/dL（2C）◆ 提供葡萄糖作為熱量來源，在接受靜脈注射胰島素治療的病人，每1-2小時監測血糖值（穩定時每4小時）（1C）◆ 以微血管採血測得血糖值偏低時，要注意這種測量方式可能高估動脈血或血漿中的血糖值（1B）
腎臟維持治療◇ 間斷性血液透析與連續性全靜脈血液透析（CVVH）是等效的（2B）◇ 對於血行動力學不穩定的病人，CVVH在處理上比較容易（2D）
重碳酸鹽（Bicarbonate）◆ 治療灌流不足導致乳酸酸血症的病人，在pH≧7.15時，不要使用bicarbonate以求改善血行動力學狀態或是降低升壓劑的用量（1B）
深部靜脈血栓（DVT）的預防◆ 除非有禁忌症，使用low-dose unfractionated heparin (UFH) 或 low-molecular weight heparin (LMWH)（1A）◆ 有使用heparin之禁忌症時，使用物理性的預防器具，例如彈性襪或是間歇性壓力裝置（1A）◇ 對於發生DVT風險極高的病人，併用藥物與機械性治療（2C）◇ 對於風險極高的病人，應使用LMWH而非UFH（2C）
預防壓力性潰瘍◆ 以H₂ blocker （1A）或是質子幫浦抑制劑（1B）預防壓力性潰瘍。不過必須評估預防上消化道出血與可能發生呼吸器導致之肺炎之間的利弊得失
考慮支持的極限◆ 與病人及家屬討論進一步的治療計劃。描述可能的後果，設定合於實際的期望（1D）

敗血症臨床診療指引(前言)

本指引適用於嚴重敗血症與敗血性休克病人。嚴重敗血症定義為因敗血症導致器官功能失常之情形。敗血性休克定義為因敗血症導致之低血壓，經適當之輸液治療後仍無效者。

嚴重敗血症發生後，是否能儘快給予病人適當治療，很可能會影響到病人的預後。在整個病程之急性期，病人尚未入住加護病房時，本指引能提供診斷與治療的建議，以改進病人之預後。

相關科別：加護醫學科、感染科、放射科、呼吸治療科、腎臟科。

本臨床指引目的在於為診療嚴重敗血症或敗血性休克病人之第一線醫護人員提供參考。

本指引之建議適用於加護病房之嚴重敗血症病人與非加護病房之嚴重敗血症病人。建議範圍包括初步急救、診斷、抗生素之使用、感染源之控制、輸液治療、升壓劑、強心劑、類固醇、recombinant human activated protein C之使用、輸血治療、肺部損傷之處置、鎮靜止痛與肌肉鬆弛劑之使用、血糖控制、腎臟支持治療、bicarbonate之使用、深部靜脈血栓之預防、壓力性潰瘍之預防等等。

本指引之建議並不能取代臨床醫師對於病人的特殊狀況所做的決策能力。應注意在某些情形下因為資源受限，某些建議之實行可能有困難。 (繼續閱讀...)

下午的趴趴走（鐵道篇）

既然老婆小孩不在身邊，便是實現自己計畫已久之大冒險的好時機。
DR2700型柴油客車現在的運轉區間僅限於花東線，而且只在通勤時間行駛。想搭乘並不容易。
不過對於鐵道迷來說，是不能容許有搭不到的車的。 (繼續閱讀...)

飄浪

以前常常騎了機車四處亂晃
可惜那時不懂得照相
現在有了相機，卻沒了四處飄浪的機會
自己就像上了陸地的水手辛巴達一樣

6月14日專列

EOS 50+F50 F1.8II

五份隧道南口

(繼續閱讀...)

不能再多說了。

最近我的身邊發生了一些事情，工作與心情受到影響，有很長一段時間必須安靜一點。

噓。

不能當的醫學生（再續集）

前天聽到全院廣播：某某某醫師，請到某某科辦公室。 (繼續閱讀...)

徵信公司的廣告。（正經者勿看）

不過是抓猴... (繼續閱讀...)

您的稅金，一分錢都不冤枉。

讓您納的稅，每一分錢都不冤枉。

怎麼可能有這種事呢？ (繼續閱讀...)

老人與海狗

一切都是從這樓，趙大的突發奇想開始的。

http://forum.canonfans.biz/viewt ... p;extra=&page=2

(繼續閱讀...)

【搞笑】麥當勞的新門－－又要多一個禁止標誌了

日導拍Ａ片混進麥當勞

(繼續閱讀...)

黑板樹之籽

中午回家吃飯時越想越奇怪，覺得那堆毛籽不像木棉籽。抬頭一看，一大堆毛從黑板樹飄下來。仔細一看，黑板樹上附著一大堆毛籽。
我以前知道黑板樹會結莢果（蒴果？），但是不知道會爆開散籽。 (繼續閱讀...)

[10D]景氣不好所以有空隨拍(大圖)

今天沒生意上門，所以可以溜去接媛媛。不過今天媛媛要上陶土班，在等她下課時拍了一些幼稚園小朋友的作品。 (繼續閱讀...)

竹田之野餐。

今天工作少，女王心情好，把圓圓提早接回家，開車去竹田。 (繼續閱讀...)

萬二與萬三

旗津的萬三海產（萬三小吃部）很有名。我去吃過幾次。 (繼續閱讀...)

[雲林]古坑－劍湖山劍湖與湖光山舍

由山下往劍湖山世界的路爬上大上坡以後便到了劍湖山世界大門口，這裡是一個叉路，左轉進遊樂區，直走往桂林村，右轉往華山。請往右轉，執行後右手邊第一個叉路有不少看板，這條路上去便會到劍湖－慈光寺。到了劍湖，沿環湖道路往最裡面走，有一條小路上山坡，便可以到湖光山舍（景觀餐廳與民宿）以及地質教室（其實也是一間景觀餐廳）
如同圓圓的草上飛所示，這裡最大的特點就是一大片草坪以及景觀。地質教室那邊視野更好。
食物有點貴，簡餐230，小火鍋250。不過鬆餅還可以，而且反正也不趕人。
另外還有提供露營跟民宿。我住民雄當然不需要。外地遊客請點這個網址。

Google地圖請按此 (繼續閱讀...)

茫然的醫界，blogging的生手

敗血症臨床診療指引(本文)

敗血症臨床診療指引(前言)

下午的趴趴走（鐵道篇）

飄浪

小改版

6月14日專列

不能再多說了。

不能當的醫學生（再續集）

福隆便當...

徵信公司的廣告。（正經者勿看）

您的稅金，一分錢都不冤枉。

老人與海狗

一切都是從這樓，趙大的突發奇想開始的。

http://forum.canonfans.biz/viewt ... p;extra=&page=2

【搞笑】麥當勞的新門－－又要多一個禁止標誌了

黑板樹之籽

[10D]景氣不好所以有空隨拍(大圖)

竹田之野餐。

萬二與萬三

[雲林]古坑－劍湖山劍湖與湖光山舍

米克斯貓

EOS D30之連拍

茫然的醫界，blogging的生手

敗血症臨床診療指引(本文)

敗血症臨床診療指引(前言)

下午的趴趴走（鐵道篇）

飄浪

小改版

6月14日專列

不能再多說了。

不能當的醫學生（再續集）

福隆便當...

徵信公司的廣告。（正經者勿看）

您的稅金，一分錢都不冤枉。

老人與海狗

一切都是從這樓，趙大的突發奇想開始的。

http://forum.canonfans.biz/viewt ... p;extra=&page=2

【搞笑】麥當勞的新門－－又要多一個禁止標誌了

黑板樹之籽

[10D]景氣不好所以有空隨拍(大圖)

竹田之野餐。

萬二與萬三

[雲林]古坑－劍湖山 劍湖與湖光山舍

米克斯貓

EOS D30之連拍

[雲林]古坑－劍湖山劍湖與湖光山舍