September 2,2009
使用 Crinone 8% gel 於黃體期支持的經驗回顧
高雄長庚婦產部生殖醫學科 王儷蓉醫師
黃體期的定義是在卵巢排卵之後到月經週期來/亦或是偵測到懷孕的這兩個禮拜。在自然周期中，排過卵的濾泡細胞就會形成黃體，進一步來製造黃體素(Progesterone)和雌激素(estradiol)。這個時期雌激素主要是作用在子宮內膜的腺體(gland); 而黃體素是作用在子宮內膜的基質(stroma)且會使子宮內膜轉變到黃體期的分泌像。這時候的黃體需要黃體刺激素(LH)的支持來分泌足夠適量的荷爾蒙。在這些荷爾蒙的刺激下，子宮內膜才能適度的分化，為胚胎著床來做準備。一旦有受孕及胚胎著床的發生，胚胎本身會產生人類絨毛膜性腺刺激素(hCG)來維持黃體及其分泌。
1980年，Edwards and Steptoe發現在進行試管嬰兒的療程中，刺激卵巢的結果會造成不適當的黃體期功能。之後許多的研究也證實幾乎所有接受卵巢刺激試管嬰兒療程的病人都會有相關性的黃體期功能不全，特別是雌二醇較高的病人。
造成黃體期功能不全的原因有:
1. 在卵巢刺激下會產生超過一般生理濃度的雌二醇，這會使黃體提早退化(premature luteal regression)。想必是經由負迴饋抑制腦下垂體分泌黃體刺激素(LH)而引起的。這是引起黃體期功能不全最主要的原因。過高濃度的雌二醇及黃體素會使子宮內膜的發育不甚理想;即著床環境不佳。
2. 不管是使用GnRH agonist或 GnRH antagonist，都會抑制腦下垂體分泌黃體刺激素(LH)，進一步使黃體提早退化。
3. 最早也有學者提出，在取卵的過程中會吸取出大量的顆粒細胞，影響之後黃體分泌的不足。但是這個論點被之後的學者(Kerin et al.)反駁。 黃體素在黃體期扮演的角色有: 1. 穩定早期妊娠: 在妊娠7週前摘除黃體會導致流產。 2. 促進子宮內膜分化: 使子宮內膜的接受能力更好，以利胚胎著床。 3. 有鬆弛子宮的作用 綜合以上的內容，對接受卵巢刺激試管嬰兒療程的病人來說，黃體期支持的確是有它的必要性。目的在於幫助胚胎著床的過程並提高懷孕率。臨床上該如何來補充黃體素? 目前並無一最理想的支持策略，不管是針對不同製劑、給藥路徑、給藥劑量、給藥的時機點或該持續給藥多久。通常我們會使用人類絨毛膜性腺刺激素(hCG)或黃體素來提供黃體期支持。由於人類絨毛膜性腺刺激素(hCG)會有卵巢過度刺激症候群的風險，所以黃體素成為目前一線的用藥。所有使用在黃體期支持的黃體素都是天然黃體素，因為人工合成黃體素有較大的副作用及導致胎兒異常的風險。一般來說，黃體素的投與路徑有口服、肌肉注射及陰道給藥。口服 ...繼續閱讀
黃體期的定義是在卵巢排卵之後到月經週期來/亦或是偵測到懷孕的這兩個禮拜。在自然周期中，排過卵的濾泡細胞就會形成黃體，進一步來製造黃體素(Progesterone)和雌激素(estradiol)。這個時期雌激素主要是作用在子宮內膜的腺體(gland); 而黃體素是作用在子宮內膜的基質(stroma)且會使子宮內膜轉變到黃體期的分泌像。這時候的黃體需要黃體刺激素(LH)的支持來分泌足夠適量的荷爾蒙。在這些荷爾蒙的刺激下，子宮內膜才能適度的分化，為胚胎著床來做準備。一旦有受孕及胚胎著床的發生，胚胎本身會產生人類絨毛膜性腺刺激素(hCG)來維持黃體及其分泌。
1980年，Edwards and Steptoe發現在進行試管嬰兒的療程中，刺激卵巢的結果會造成不適當的黃體期功能。之後許多的研究也證實幾乎所有接受卵巢刺激試管嬰兒療程的病人都會有相關性的黃體期功能不全，特別是雌二醇較高的病人。
造成黃體期功能不全的原因有:
1. 在卵巢刺激下會產生超過一般生理濃度的雌二醇，這會使黃體提早退化(premature luteal regression)。想必是經由負迴饋抑制腦下垂體分泌黃體刺激素(LH)而引起的。這是引起黃體期功能不全最主要的原因。過高濃度的雌二醇及黃體素會使子宮內膜的發育不甚理想;即著床環境不佳。
2. 不管是使用GnRH agonist或 GnRH antagonist，都會抑制腦下垂體分泌黃體刺激素(LH)，進一步使黃體提早退化。
3. 最早也有學者提出，在取卵的過程中會吸取出大量的顆粒細胞，影響之後黃體分泌的不足。但是這個論點被之後的學者(Kerin et al.)反駁。 黃體素在黃體期扮演的角色有: 1. 穩定早期妊娠: 在妊娠7週前摘除黃體會導致流產。 2. 促進子宮內膜分化: 使子宮內膜的接受能力更好，以利胚胎著床。 3. 有鬆弛子宮的作用 綜合以上的內容，對接受卵巢刺激試管嬰兒療程的病人來說，黃體期支持的確是有它的必要性。目的在於幫助胚胎著床的過程並提高懷孕率。臨床上該如何來補充黃體素? 目前並無一最理想的支持策略，不管是針對不同製劑、給藥路徑、給藥劑量、給藥的時機點或該持續給藥多久。通常我們會使用人類絨毛膜性腺刺激素(hCG)或黃體素來提供黃體期支持。由於人類絨毛膜性腺刺激素(hCG)會有卵巢過度刺激症候群的風險，所以黃體素成為目前一線的用藥。所有使用在黃體期支持的黃體素都是天然黃體素，因為人工合成黃體素有較大的副作用及導致胎兒異常的風險。一般來說，黃體素的投與路徑有口服、肌肉注射及陰道給藥。口服 ...繼續閱讀
June 16,2009
December 28,2008
在高齡婦女接受試管嬰兒療程中使用生長激素可能扮演的角色
生殖醫學會會訊邀稿 高雄長庚醫院生殖醫學科 藍國忠醫師
隨著女性年紀的增加，人工生殖科技的治療所獲致的懷孕率與活產率下降，似乎是普遍的認知，特別是40歲以上的成功率更是明顯往下降。 高雄長庚黃富仁醫師在2005年6月會訊撰寫的「高齡與不孕症」一文，針對生殖功能老化的生理學機轉與生殖功能的評估予以文獻的回顧，並針對高齡不孕症婦女生育諮詢與不孕症治療的所能給予的建議作整理。 總而言之，在40歲以上婦女與一般年齡群相比，接受生殖技術治療所面臨比較高的失敗率，咸認主要的決定因子還是在於高齡婦女卵子的品質的下降。 卵子品質攸關卵子發展潛力（development potential ），高齡卵子由於第一次減數分裂導致的染色體異常，或是卵子細胞質的異常導致的減數分裂紡錘絲的配裝（meiotic spindle assembly）受損，都會導致發展潛力下降。 生長激素growth hormone（GH）發現可以增加卵泡對於gonadotropins的反應性，促進卵泡的形成（folliculogenesis）. GH部分是透過肝臟所產生的Insulin-like growth factor 1(IGF-1)來作用。此外，過去的研究，發現排卵誘發卵泡內的各種荷爾蒙濃度，若是卵泡內具有較高濃度的生長激素growth hormone（GH）則與卵子的成熟度，胚胎的型態上與之後的著床能力有一致性正面關係。 接續下來很自然產生的想法：在排卵刺激的同時給予GH在對抗隨著年齡上升導致的卵子品質下降能否有效？ 動物實驗的證據是，有人認為給予GH可以降低未受精卵與degenerate 胚胎的比率，不過，這樣的結論，也莫衷一是。 關於人體的使用，在臨床的試驗與文獻的回顧，可以以2003年為界線，當年有兩篇重要的關於GH回顧文獻 1. Cochrane review 根據九篇研究整理，有以下的發現與結論： (1). 發現routine使用GH，對於活產率outcome並沒有正面或負面的影響。若是僅針對previously poor responder 的IVF病人使用GH，則可以增加活產率。 (2). 使用GH是否有不好的影響則看不出來。 (3). 結論是：雖然使用 GH 在 previous poor responders的病人發現對於活產率有顯著的改善，但這是根據三個小的trials所獲得的結論，而且僅是統計上的顯著而已。是否建議IVF病人routine使用GH？仍待進一步的研究去瞭解其作用，GH在此時仍是臨床試驗的用藥角色。 2. Hum Reprod Update. 則review IVF 的low ovarian response的病人，在傳統FSH等針劑卵巢刺激外，同時給予 GH 或是GH-releasing factor當作輔助治療，發現outcome其實並沒有顯著的改善。 3. 高齡與poor responder 在臨床上的治療，有其交疊的部分，所以這兩篇文章的訊息可以同時審視。此外，這段時間給予的GH的治療方式，一般來說是在開始排卵刺激的同時給予4到12 IU GH皮下注射。 ...繼續閱讀
隨著女性年紀的增加，人工生殖科技的治療所獲致的懷孕率與活產率下降，似乎是普遍的認知，特別是40歲以上的成功率更是明顯往下降。 高雄長庚黃富仁醫師在2005年6月會訊撰寫的「高齡與不孕症」一文，針對生殖功能老化的生理學機轉與生殖功能的評估予以文獻的回顧，並針對高齡不孕症婦女生育諮詢與不孕症治療的所能給予的建議作整理。 總而言之，在40歲以上婦女與一般年齡群相比，接受生殖技術治療所面臨比較高的失敗率，咸認主要的決定因子還是在於高齡婦女卵子的品質的下降。 卵子品質攸關卵子發展潛力（development potential ），高齡卵子由於第一次減數分裂導致的染色體異常，或是卵子細胞質的異常導致的減數分裂紡錘絲的配裝（meiotic spindle assembly）受損，都會導致發展潛力下降。 生長激素growth hormone（GH）發現可以增加卵泡對於gonadotropins的反應性，促進卵泡的形成（folliculogenesis）. GH部分是透過肝臟所產生的Insulin-like growth factor 1(IGF-1)來作用。此外，過去的研究，發現排卵誘發卵泡內的各種荷爾蒙濃度，若是卵泡內具有較高濃度的生長激素growth hormone（GH）則與卵子的成熟度，胚胎的型態上與之後的著床能力有一致性正面關係。 接續下來很自然產生的想法：在排卵刺激的同時給予GH在對抗隨著年齡上升導致的卵子品質下降能否有效？ 動物實驗的證據是，有人認為給予GH可以降低未受精卵與degenerate 胚胎的比率，不過，這樣的結論，也莫衷一是。 關於人體的使用，在臨床的試驗與文獻的回顧，可以以2003年為界線，當年有兩篇重要的關於GH回顧文獻 1. Cochrane review 根據九篇研究整理，有以下的發現與結論： (1). 發現routine使用GH，對於活產率outcome並沒有正面或負面的影響。若是僅針對previously poor responder 的IVF病人使用GH，則可以增加活產率。 (2). 使用GH是否有不好的影響則看不出來。 (3). 結論是：雖然使用 GH 在 previous poor responders的病人發現對於活產率有顯著的改善，但這是根據三個小的trials所獲得的結論，而且僅是統計上的顯著而已。是否建議IVF病人routine使用GH？仍待進一步的研究去瞭解其作用，GH在此時仍是臨床試驗的用藥角色。 2. Hum Reprod Update. 則review IVF 的low ovarian response的病人，在傳統FSH等針劑卵巢刺激外，同時給予 GH 或是GH-releasing factor當作輔助治療，發現outcome其實並沒有顯著的改善。 3. 高齡與poor responder 在臨床上的治療，有其交疊的部分，所以這兩篇文章的訊息可以同時審視。此外，這段時間給予的GH的治療方式，一般來說是在開始排卵刺激的同時給予4到12 IU GH皮下注射。 ...繼續閱讀
February 26,2008
中西合治 流產不孕都得子
卅五歲的陳小姐結婚五年來，流產九次，接受人工受孕也失敗，前年底她接受醫師建議，接受中西醫聯手治療，終於生下白胖兒子，日前帶著滿月餅與醫護人員分享喜悅。高雄長庚表示，近兩年來這種治療法，讓七十多對不孕夫婦中有廿多對成功得子。
陳小姐說，她結婚多年一直想要有個孩子，但懷一個流一個，後來到高雄長庚接受人工受孕也失敗，婦產部長龔福財將她轉介給中醫科系，採中西醫合併治療，「沒想到竟然如願以償，老公高興得手舞足蹈」。
另外，四十歲李先生也因精蟲數每西西不到一千萬隻（正常在兩千萬隻以上）、且活動力不足，太太一直無懷孕，也是經高雄長庚中西醫合作治療，先提高精蟲數及活動力，用以人工授精讓太太懷孕，生下一女。
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February 22,2008
使用排卵藥和針劑會不會致癌？
高雄長庚婦產部 龔福財醫師
答案是：不會的，以目前的研究觀察是這樣的結果！ 不孕症的治療基本的原則之一是必須確知卵巢有排卵，目前對不會或不正常排卵的女性給予口服排卵藥是非常普遍的作法，也很簡單；口服排卵藥會刺激卵巢，讓每個療程可能排個1到2顆卵子出來。
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答案是：不會的，以目前的研究觀察是這樣的結果！ 不孕症的治療基本的原則之一是必須確知卵巢有排卵，目前對不會或不正常排卵的女性給予口服排卵藥是非常普遍的作法，也很簡單；口服排卵藥會刺激卵巢，讓每個療程可能排個1到2顆卵子出來。
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February 13,2008
口服避孕藥的另類妙用
高雄長庚婦產科部 龔福財醫師
避孕藥是人口控制史上重大的發明；1960年代它初始的動機單純是為了幫助女性避孕。之後各種新藥的研發和因應婦女的需要，經多次的調劑改變配方發展出多種各式各樣的製劑、多種廠牌。其實不管如何調劑配方，其內容成分不外乎合成的雌性素 (estrogen) 和合成的黃體酮 (progestin) 兩種，共通藥理作用主要是「抑制卵巢排卵」以達到不受孕的目標。
配方的演進都是基於「希望以最低劑量的雌性素或黃體酮達到不受孕、而且減少副作用」的目的來組合製造。目前台灣常用的避孕藥大多是所謂合併雌性素和黃體酮（combination）的製劑。 口服避孕藥有很好的避孕效果 (它避孕失敗的機會是每年每一千人使用者只有2到3人會無效而懷孕，這已經是很理想的成績)；除此之外，累積臨床經驗至今，研究發現還有諸多的好處，例表一。 ...繼續閱讀
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