December 27,2008 22:18
關於左右卵巢，或許，我們一直都以為理所當然………
婦產科醫學會會訊邀稿
高雄長庚醫院生殖醫學科 藍國忠醫師
2000年六月起，我在高雄長庚醫院，追隨我的老師張旭陽教授，學習生殖內分泌與試管嬰兒技術。 生殖醫學科的研究員，最常作的事情就是早上幫接受試管嬰兒療程的病人測量濾泡的大小與數目，以及接下來在開刀房進行的取卵手術。 也就是說，這段時間每天注目與關心的，就是病人左右卵巢的反應。
高雄長庚醫院生殖醫學科 藍國忠醫師
2000年六月起，我在高雄長庚醫院，追隨我的老師張旭陽教授，學習生殖內分泌與試管嬰兒技術。 生殖醫學科的研究員，最常作的事情就是早上幫接受試管嬰兒療程的病人測量濾泡的大小與數目，以及接下來在開刀房進行的取卵手術。 也就是說，這段時間每天注目與關心的，就是病人左右卵巢的反應。
或許在民眾衛教場合，婦產科醫師偶而會遭遇民眾的提問：關於左右兩邊的卵巢每月排卵輪替順序一類的有趣問題？不過，要思索左右卵巢有否不同？就像眼科醫師注意的左右眼球，耳科醫師注意的左右耳朵，泌尿科醫師注意的兩側腎臟與睪丸，乳房科醫師注意的左右乳房…… 直覺上，我想，不管是開腹手術還是腹腔鏡手術，還是超音波的檢查顯像，對於每天注目的左右卵巢，婦產科醫師應該都會理所當然「覺得左右卵巢差不多吧」。 只是，有一個現象，在那時困惑了成為生殖內分泌研究員的我。 我注意到右邊的卵巢取得的卵子似乎往往比左側多。 在先一步自我檢討本身的「菜鳥取卵技術過程」與「歸罪」病人的條件（過去接受手術）因素…… 一段時間後，我把這個「好像右邊取的卵比較多的訊息」向我的老師報告！ 「真的嗎？」我記得教授當時的反應是這三個字。 當然，要報告之前，我還是有先作了一些功課，基本上是先翻翻手邊的婦產科教科書，可惜的是書上並沒有特別針對左右卵巢到底有否不同做過深入的描述，不過上網搜尋文獻，有趣的情況就出現了。 . 先回答之前一般民眾常問的問題：到底每個週期排卵的左右順序選擇是怎 樣？目前仍未有定論，不過，在演化的觀點上，是可以推測兩側卵巢是不一樣 的。基礎醫學的研究，顯示了既使左右卵巢在組織學與胚胎學上相似，但是venous drainage, anatomic relationships, and cyclical physiologic control 等方面的考量，在 左右卵巢之間的確存在有差異。雖然雙側卵巢基本內分泌調控是相同的，但是 在控制每個週期雙側卵巢的濾泡成長與排卵的取捨，還是存在著明顯的inter- and intra-ovarian 生理上的差異（1） Potashnik (2) 曾發表了論文表示，他們觀察到在擁有雙側健康卵巢女性， 在右側卵巢排卵顯著比左側卵巢機會高。日本人 Fukuda et al. (3)對於左右卵巢 的議題顯露無比的興趣，多年來對於左右卵巢發表不少篇相關的論文，他們也觀 察到右側卵巢排卵機會高，甚至令人訝異的是，來自右邊的卵子比起左邊的卵子 比較會懷孕，這種情況不管在不孕或是有孕育能力的婦女身上皆然。 Balakier and Stronell (4) 觀察濾泡的成長，使用超音波測量perifollicular peak velocity 以及 resistance index values ，認為在生殖年紀的女性右側卵巢比較 活躍，隨著年紀的變大後，左側卵巢才較佔優勢。 Fukuda et al. (5) 發表了如 果連續兩個排卵週期，若是從左側卵巢轉換到右側的卵巢，那麼自然週期的人工 受孕的懷孕的成功率較高，至於為何來自右側卵巢的胚胎著床能力會增加？其背 後的機制並不明。 以上這是一般生理情況之下的研究報告，我所關心的是到底人工生殖科 技排卵刺激之下左右卵巢反應是否一樣？ 醫學有趣即在此。 臨床治療過程與研究，往往在腦海中會提出的自我疑問，自己想到的研究主 題，雖然教科書有時不會給予明確的答案，但是上網查詢醫學文獻，往往會發現在世界的某個角落，也會有其他人想到類似的主題，甚至已經完成了研究。 雖然文獻並不多（可能是直覺上這也沒有什麼好研究的？），不過在Human Reproduction 還是有三篇的報導。 首先，若是卵巢若是接受過手術治療（比如說卵巢囊腫切除手術等等），那麼為未動過手術的正常側卵巢顯著地會比接受過手術的卵巢募集到顯著較多的濾泡與產生顯著較多的卵子，若是正常的左右卵巢則是沒有差別(6). 這樣的報告，其實邏輯上與一般婦產科醫師的經驗法則上並不會有太大的違誤。 Lass 等人(7)研究單側卵巢接受手術摘除後，進行的試管嬰兒療程，所剩餘的左右卵巢單側反應比較，發現並沒有差別。 Thomson et al. (1) 針對連續200個IVF週期，進行了前瞻性病例對照的研究，結論是左右卵巢的反應是沒有統計上的差異的。 看完三篇的研究，當時的我自然是接受了這樣的定論，與老師的討論，就沒有再繼續下去了。 於是，每天回歸繼續routine濾泡的測量與取卵的工作， 雖然不是每個病人都是如此，但是對於右側卵巢濾泡成長與取得較多卵子的現象，腦海中會覺的這樣的觀察是謬誤的，所發現的只是搞笑電影中常出現的台詞：「假象」。（畢竟. Human Reproduction都這麼說了，還有什麼好懷疑的？） 不過，由於「假象」出現的頻率實在太頻繁了，偶然的機會聽到一堂關於實驗設計的演講，回頭再重新審視之前所提到的Human Reproduction的內容…… 於是2003一月一日起，高雄長庚人工生殖團隊，默默進行起一個prospective的研究，收集了近800個試管嬰兒病人….我們最近把一個在醫學會不太會引人注意的研究題目完成了（Significantly superior response in the right ovary compared to the left ovary after stimulation with FSH in a pituitary down-regulation regimen） 一個簡單的研究，只是針對每天從事的平凡固定臨床工作所產生的小疑問，也不需要太高深的分子生物學裝飾，也沒有幾年國外機構研究室經驗，自然也不會有研究經費的補助……. 過去我接受老師們的指導，最近我也開始指導年經的醫師。 與高雄長庚的年經醫師交換論文寫作心得與研究經驗，最近剛好把這篇論文的動機與研究過程分享給科內的年經醫師。 雖然我們的任何研究日後都有可能會被推翻，但是醫學上進步何嘗不是如此？如果可以證明「假象」似乎不是假象，即使臨床意義上可能不大，但是解決疑惑所獲致的成就感與臨床工作解決困難病例所獲致的成就是一般的。 所以，研究是有趣的，也不是困難的。 . 1. Thomson AJ, Gazvani MR, Wood SJ, Meacock SC, Lewis-Jones DI, Kingsland CR. Comparison of ovarian response in right and left ovaries in IVF patients. Hum Reprod 2001;16:1694-7. 2. Potashnik G, Insler V, Meizner I, Sternberg M. Frequency, sequence, and side of ovulation in women menstruating normally. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;294:219. 3. Fukuda M, Fukuda K, Andersen CY, Byskov AG. Right-sided ovulation favours pregnancy more than left-sided ovulation. Hum Reprod 2000;15:1921-6. 4. Balakier H, Stronell RD. Color Doppler assessment of folliculogenesis in in vitro fertilization patients. Fertil Steril 1994;62:1211-6. 5. Fukuda M, Fukuda K, Andersen CY, Byskov AG. Ovulation jumping from the left to the right ovary in two successive cycles may increase the chances of pregnancy during intrauterine insemination and/or in vitro fertilization natural cycles. Fertil Steril 2006;85:514-7. 6. Nargund G, Cheng WC, Parsons J. The impact of ovarian cystectomy on ovarian response to stimulation during in-vitro fertilization cycles. Hum Reprod 1996;11:81-3. 7. Lass A, Croucher C, Lawrie H, Margara R, Winston RM. Right or left ovary--which one is better? Hum Reprod 1997;12:1730-1. 8. Lan KC,Huang FJ , Lin YC,Kung FT, Chang SY. Significantly superior response in the right ovary compared to the left ovary after stimulation with FSH in a pituitary down-regulation regimen In Press
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回應文章
私密回應
Posted
at February 17,2010 03:41
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Posted by 生殖醫學科
at February 21,2010 16:10
有趣的報導
很巧的是我也是右側卵巢功能比較好,我做過輸卵管顯像攝影,左右兩邊輸卵管皆通,也沒有子宮異位或黏膜等問題,但是每次照陰道超音波的時候醫生要費比較大的功夫找我左邊的卵巢,並且在週其中所照的超音波也顯示最後dominate的卵通常都是從右邊卵巢所排出.我已經有兩週期服用 Clomid, 第一次左右各一顆卵成熟, 第二次clomid療程 一開始左右兩側都有大約6-8顆未成熟卵泡,但是到了第九天以後左邊的卵泡漸漸消失,由右邊的其中一顆主宰成熟. 第三次療程我採用的是注射排卵針 (因為男性的morphology只有4% 我的年紀也不小 兩次經驗醫生判斷多幾顆卵成功率可以提高不少), 我從第二天到第六天吃clomid 100mg,第九天開始注射排卵針 第九天的時候我左右的卵大小是
Right Left
----------------------------
8.5 7.9
8.3 7.1
8.2 6.9
7.6 ..
經過兩天的注射 兩邊的卵泡明顯沒有長大也沒有縮小
CD11-13 加了藥劑後 右邊卵泡變大 但是左邊反而縮小
Right Left
----------------------------
10.5 6.9
10.3 6.3
9.6 ..
8.7 ..
CD14-15 又繼續注射增加藥劑 結果原本縮小的左邊卵泡在兩天內成長了一倍,甚至連原本小到醫生都沒有量的卵泡也成長了很多 (不知道好還是不好,可能是空包彈吧 )
Right Left
----------------------------
15.3 13.7
15.1 13.5
14.7 13.3
14.2 13.1
這次是因為有注射藥物幫助卵成熟,不過在沒有藥物注射的情況下 我通常是由右邊排卵 除非左右各有一顆成熟的卵 否則左邊的卵泡最後都不會成為dominate的那顆
很巧的是我也是右側卵巢功能比較好,我做過輸卵管顯像攝影,左右兩邊輸卵管皆通,也沒有子宮異位或黏膜等問題,但是每次照陰道超音波的時候醫生要費比較大的功夫找我左邊的卵巢,並且在週其中所照的超音波也顯示最後dominate的卵通常都是從右邊卵巢所排出.我已經有兩週期服用 Clomid, 第一次左右各一顆卵成熟, 第二次clomid療程 一開始左右兩側都有大約6-8顆未成熟卵泡,但是到了第九天以後左邊的卵泡漸漸消失,由右邊的其中一顆主宰成熟. 第三次療程我採用的是注射排卵針 (因為男性的morphology只有4% 我的年紀也不小 兩次經驗醫生判斷多幾顆卵成功率可以提高不少), 我從第二天到第六天吃clomid 100mg,第九天開始注射排卵針 第九天的時候我左右的卵大小是
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8.5 7.9
8.3 7.1
8.2 6.9
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經過兩天的注射 兩邊的卵泡明顯沒有長大也沒有縮小
CD11-13 加了藥劑後 右邊卵泡變大 但是左邊反而縮小
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10.5 6.9
10.3 6.3
9.6 ..
8.7 ..
CD14-15 又繼續注射增加藥劑 結果原本縮小的左邊卵泡在兩天內成長了一倍,甚至連原本小到醫生都沒有量的卵泡也成長了很多 (不知道好還是不好,可能是空包彈吧 )
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15.3 13.7
15.1 13.5
14.7 13.3
14.2 13.1
這次是因為有注射藥物幫助卵成熟,不過在沒有藥物注射的情況下 我通常是由右邊排卵 除非左右各有一顆成熟的卵 否則左邊的卵泡最後都不會成為dominate的那顆
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Posted by caca1225
at June 22,2010 05:02
希望您心想事成 好孕到
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Posted by 生殖醫學科
at June 22,2010 20:52