Fran私觀點

《瘋狂簡史》（Madness: A Brief History）是Roy Porter的著作，Porter是醫學社會史學家，他同時也是《劍橋醫學史》的主編。據信Porter和Foucault（見：《瘋癲與文明》、《古典時代瘋狂史》）是建構精神醫學史的兩大健將。

我想，有些基本論述，只要大家稍有接觸一些資訊，應該都已經耳熟能詳。

例如，「瘋狂」此一概念，有時候和超自然力量連結在一起。如：印度教有一惡魔（Grahi），被認為是造成癲癇的元兇，或者，在「巴比倫與美索不達米亞文化，則認為有些疾病是靈魂附體、巫術、邪眼或違反禁忌所造成；被附身既是一種審判，也是一種懲罰。（pp.27-28）至於基督教的信仰中，也充滿了罪、贖罪等等末日啟示的象徵；在民間信仰中，人們認為超自然力量造成的疾病，就需要透過巫術來整治；而天主教更有所謂的驅魔儀式。

當然，啟蒙以後，人們已經比較少相信以上的解釋。反而，宗教被視為一種瘋狂，例如，佛洛依德主張上帝是一個幻覺，信仰不過是「欲求的滿足」，「只是為了滿足神經質需求的心理投射，是被壓抑性慾的昇華，或是死亡欲求的表現。（p.45）

（見：第二章〈神與惡魔〉）

除了以宗教來解釋瘋狂，早期文明也嘗試用自然主義的態度來解釋疾病。希波克拉提斯，醫學之父，用「體液」（humors）解釋健康與疾病的狀態，將這套體液理論類比到心理問題時，就是，「若專就精神疾病而言，血液與黃膽汁過多都會導致躁狂，黑膽汁過多則會導致情緒低落、抑鬱與沮喪。」（pp.51-54）從這套理論就可以瞭解，何以「放血」會被認為是治療精神疾病的有效方式。

中世紀和文藝復興時期大致仍依循著這套「體液論」，Timothie Bright發表的《抑鬱的解剖》，則是體液學說發展到於頂點的一個代表。但整體而言，套句Porter的話，體液論不過就是「在錯誤的意象上，聳立著一座由妄想所構成的瘋狂歌德式古堡」（p.63），例如Bright相信結婚對單身女子的抑鬱症具有療效。

一直到十七世紀，「心靈」才成為哲人探討的主要概念。（雖然在西元前四、五世紀的希臘哲學家，就已經「普遍都把不理性視為理性與靈魂必須對抗的危險與恥辱。」（p.49），但距離正式討論則尚早）

笛卡爾的心物二元論開其發端，並對瘋狂的醫學造成重要影響。「因為既然意識本質上與定義上是理性的存在，瘋狂就像一般身體疾病一樣，必然起因於身體，或是來自腦部某些不穩定的連結。以這樣的方式被身體化的瘋狂，不再起源於惡魔作祟，也不再威脅靈魂不滅的完整與救贖，而清楚地成為哲學與醫學探索的合理對象。」（pp.68-69）

到了洛克，概念則更為清晰，如果心靈起初只是一張白紙，那麼錯誤的信念一定是源自意念錯誤連結的結果；是以，「瘋狂並不是魔力作祟或體液失調的結果，它基本上是一種妄想狀態，一種認知的錯誤。」（p.70）洛克把妄想當作錯誤教育的結果的這一看法，也為精神醫學帶來樂觀的期望：藉由再訓練，瘋人也可以正確地思考。

「因此在十七世紀哲學家的心靈理論中，理性的自我是確保心靈健全的基礎，瘋狂不再是惡魔作祟、體液或情感失調的結果，而是源於不理性。」（p.70）然而，何以會如此呢？著名的十八世紀的醫生William Heberden說：「對於身體與心靈之間複雜的連結與感應，我們仍然一無所知。」

（見：第三章〈理性化的瘋狂〉）

在笛卡爾後的醫學論述中，「精神疾病」嚴格說是一個自相矛盾的概念，因為靈魂和心靈不可能生病，因此，生病的原因只可能來自於身體。

Herman Boerhaave即系統地闡述了這種想法；Boerhaave和其學生Albrecht von Haller，「認為瘋狂最核心的症狀是把缺乏客觀依據的想法誤為真實存在的事物。身體異常則是造成這些妄想的原因……隨著這種朝向身體論的轉變，神經系統成為研究與解釋的主要對象。」（p.132）

例如，羅賓森在其《脾臟新說》中，強調「心靈的每一個變化都代表身體器官的變化」，因此瘋狂既不是裝出來的疾病、也不是不實在的妄想，而是起因於「物質與運動的真實機械性的疾患」。

但洛克以後，關於意念（錯誤）連結的理論，則成為一套理解瘋狂的新方法。William Cullen主張「瘋狂導因於神經的過渡刺激，激烈的腦部活動是神經系統異常的誘因。瘋狂是一種神經系統的疾病，當『腦部興奮不平衡』時就會發生。」（p.133）換言之，瘋狂是一種「不尋常而且通常是過於快速的意念連結」所造成的「錯誤的判斷與不均衡的情感」。

這個新興的理論模式認為，精神醫學的研究對象應該指向病患透過行為所表現出來的心理，而不是身體器官。由是之故，精神醫學轉向為對個案心理的系統性觀察，而某些病患的治癒也為精神治療帶來了樂觀的期望；並因此，療養院裡的病人成為主要的觀察/研究對象，而在十八世紀，「道德療法」成為心理治療的濫觴。

透過對療養院的病患的長期觀察，Jean-Etienne Dominique Esquirol區分出各種精神疾病，例如癲癇便被明確地與瘋狂區分開來；Antoine Bayle也區分出被稱為麻痺性癡呆的疾病（梅毒第三級的症狀）。

在德國，十九世紀初，受到浪漫主義對心靈深處非理性的力量的狂熱的影響，Johann Christian Reil（第一個使用「精神醫學」這一名詞的人）認為精神疾病起源於神經與腦部的異常；J.C. Heinroth駁斥器質性病因理論，以罪愿（sin）來解釋瘋狂；Ernst von Feuchtersleben則發展出一套以人格為基礎的精神醫學，結合神經心理學、心理學與心理治療，他並提出「精神病態」（psychopathy）的疾病範疇，認為正是一種整體人格毀壞的疾病，而這一概念類似於現代的「精神病」（psychosis）。

當然也有其它的學者反對上述的說法。例如解剖學家Franz Joseph Gall 和J.C. Squrzheim發展出「顱相學」，主張心靈的功能由腦部決定，顱骨的外型可看出並決定一個人的人格。（p.144）

柏林大學教授Wilhelm Griesinger則提倡醫學物質主義，他主張「精神疾病是一種腦部疾病」。他認為精神疾病研究應該要整合到一般醫學的研究中。Griesinger把精神科和神經科結合成為神經精神科，對後世更有著深遠的影響。而其後繼者 Carl Westphal, Theodor Meynert, Carl Wernicke等人，則繼續以科學唯物論為基礎，結合組織學、神經學和神經病理學的研究成果，有系統地發現了許多專門知識。（pp.145-148）

Porter為此時期的精神醫學發展下了以下的結論：「強調精神疾病身體病因的主張固然刺激了科學研究的發展，另一方面或許也有助於還給被污名化的精神病患應有的尊嚴。」（p.146）

（見：第六章精神醫學的興起）

「精神醫學一直追求兩個目標：以科學理解精神疾病，以及治癒精神異常的病患。」（p.182）而在十九世紀，精神醫學努力的是確立自己成為一門科學，對於治癒病患，則相對沒那麼樂觀。1940-1942年，納粹在九位具領導地位的精神醫學教授和三十九位的頂尖醫師的具名名單下，送了七萬七百二十三個病患精神病患進毒氣室。這份名單是「生命不值得活」名單。（p.184）

動力精神醫學即在此時漸漸成熟。透過對人格多重解離與自動行為的探討，精神醫學開始以催眠術挖掘出不為人知的自我。在佛洛依德以前，一切已經越來越清楚：人並不是他自己居所的主人。（p.185）

佛洛依德認為神經症源於早年的性創傷，有關這些創傷的記憶起初被壓抑，但在日後逐漸浮現，造成令人難以理解的歇斯底里症狀。（p.187）在《夢的解析》，佛洛依德更進一步地提出他的理論的基本預設：無意識心理狀態及其壓抑，以及因此壓抑而產生的神經症症狀；幼兒性慾，夢與歇斯底里症狀的象徵意義；此外他也提出兩個挖掘潛藏的潛意識的方法：自由聯想與夢的解析；以及他在臨床工作中所發現的「治療性情感轉移」等問題。（p.189）

容格則在與佛洛依德決裂後，發展出「分析心理學」，其中無意識的概念不再與性有那麼密切的關連，改而具有較多唯心的內容。例如，容格主張「集體無意識」，他認為其中蓄積了人類遠祖的潛藏記憶，藉著拉克馬式的遺傳機轉，這些後天的記憶一代一代地傳了下來；此外，容格也醉心於某些原型和神話，認為這些原型和神話構成我們的集體潛意識，並形塑了我們的經驗、構成我們創造力的泉源。（pp.192-193）

還有拉岡以結構主義符號語言學詮釋佛洛依德，阿德勒提出「自卑情結」，認為為此症所苦的人會過渡地以侵略行動來補償……。

隨著廣義精神動力學思維的盛行，人們日益接受精神疾病並非只存在於可被診斷為有精神病的人的看法，1950年代左右，大家開始認為，一般人也會有心理情結，神經症則是大多數人都會罹患的疾病，如家庭主婦的憂鬱症、酒癮、家庭衝突……等等。（pp.195-196）

這種把「每一件事情都精神醫學化」的傾向，最先在美國出現。到了二十世紀中葉，在西方世界，各種假設性的精神疾病，無論種類或發生率，都以驚人的速度成長；例如在1952年出版的美國精神醫學會的《診斷與統計手冊》（DSM），它的第一版約一百頁，第二版是一百三十四頁，第三版則近五百頁，到了2000年的最新版本，則暴增到九百四十三頁，精神疾病越來越多種，也自然，越來越多人罹患精神疾病……。（p.211）

（見：第八章精神分析的世紀）

Porter在《瘋狂簡史》中，當然有反省精神疾病定義的問題，如，怎樣算是瘋子？怎樣又是正常？這到底是誰的定義？誰在定義？當然，他也有提到精神疾病的標籤與污名化的問題，不過，因為我不覺得他談的有多特別，尤其傅科也都談過了，所以，在這個整理中，才會首先以簡短的發展歷史為主，但，沒想到歷史一點也不短，因此沒有多餘的篇幅回過頭去探討定義與污名化的問題，誠然可惜，但，正如我已經指出的，其中並無特別之處，因此，如果朋友們有興趣，或許我們在回應中談就可以了。

當然，得補充的是，Porter並不認同傅科所說的瘋狂監禁史，Porter的理由是，除出法國，其他國家並沒有相同的事情發生，因此把它普遍化似乎會有問題。Porter並沒有否定的是，對瘋狂與正常的定義，在很多時候，來自一種社會控制的需要。