阿公靜靜的躺在病房裡。因為肺癌轉到腦部後，意識有時清楚有時模糊，肢體有點孿縮在看護的細心照顧下卻不僵硬，褥瘡傷口在進來安寧病房後慢慢縮小了。偌大的四人房裡因為病人只有阿公一床，家屬靜靜的守在一旁。

『阿公如果從病房回去只能睡木板。』

阿公在醫院主要關鍵人是媳婦，她站在一旁跟我們討論著。因為無法認同阿嬤的作法，所以讓阿公住了進來。她臉圓圓的，講話很客氣，站在阿公床沿旁細述著看護的觀察。

『阿嬤和阿公感情非常好，阿公最後這次住進來後，就沒看到阿嬤出現了。』

我大聲的在阿公耳邊問好，希望不要讓他覺得太煩，每天都來吵他，咕嚕的發出了聲音，阿公總是蹙緊了眉頭，和病人們像是朋友般的護士及護理師開心的跟阿公互動，幸好病房有開朗的他們，希望我能多跟他們學習觀察病人的角度，不是只有TPR，呼吸音，心音或是抽血數據。目前，我還是沒有看到阿嬤出現。

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永遠都有選擇的茉莉人生

德黑蘭，一個神秘遙遠的城市，我只能在書裡面想像。

看了動畫片『茉莉人生』，內容從小女孩的角度來描述伊朗的近代史，包含從發現石油，推翻君主，共黨革命，肅清共產黨到兩伊戰爭。小女孩青春期後被送到法國後來成年後又回到伊朗，開始了尋找身分的旅程。

很棒的一部片，伊朗不是只有頭巾、戰爭、伊斯蘭恐怖份子。今天不談石油、禁運之於伊朗這個吞不下去的老梗。

印象深刻的是化妝很濃的女主角包著頭巾站在接上等男友約會，警察要找她麻煩，她用了小聰明嫁禍給路邊的中年男子成功的轉移了警察的注意力，卻害中年男子被拷問。

她回家後有點得意的跟奶奶說了事情的過程，奶奶氣憤的罵著她。

『那個情形下，我沒有選擇的餘地阿。』女主角辯解的說。

『想想因為堅持理想而入獄的爺爺還有叔叔，妳永遠都有選擇。』奶奶忿忿的帶上門離去。

是阿。如果很清楚事情的核心重點為何，我們任何事都有選擇的機會，沒有選擇的說法其實是自己創造出來的框架。

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 一路玩到掛

看完後覺得這部片很適合來當老人醫學的教材。

尤其我們最近快完成了將近一千多名的台北市老人體檢之後。我們要負責老人回診後的報告解釋及繼續追蹤。其實可以注意到每年老人體檢公佈日期，然後在限期內『走』到醫院排隊，『搶』到登記的限額，然後『記得』體檢日期，還可以成功完成迷宮般的醫院各項檢查，之後還『記得』回來拿報告，拿到報告後還『聽懂』我們扯破喉嚨解釋報告的老人家，健康狀態都不會差到哪裡去。

通常可以完成這個每年一度耐力障礙賽的老人家，很多都是有規則在服用藥物，或是有在運動服用兩種以上健康食品，或是隨便聊都可以說出十幾種保健私人祕方，常常有些出生年都跟中華民國是兄弟姐妹。不過面對或多或少的疾病不適，因為時間的限制，我們很難去深刻理解或同理每個大大小小的抱怨或這些抱怨對於老人生活的影響及之後的自我解讀調適，而不是僅止於症狀的緩解。

等我到了像這些伯伯婆婆拿拐杖的年紀時，會怎樣看死亡？

『我已經82歲了，子孫滿堂，活到83歲或是86歲，對我而言沒有差別，為什麼一定要我作化療？』今天病房裡安寧共照的82歲婆婆說，倒是她的女兒神色憂慮的拉著我們在門外討論著婆婆後事流程。

『你們這麼年輕，面對這些怎麼這麼勇敢？』說的我很心虛。其實一點都不勇敢。記得那晚一針一線的縫著已經往生的病人的開刀後合不起來的傷口，耳旁傳來的是誦經聲和家屬低聲壓抑的啜泣，我可以感受手微微的顫動，對齊後慢慢的上下縫合，讓傷口美美的，走了之後不再有痛苦，結束後原本微溫的皮膚褪去了血色。很難描繪這些細微的感受，或許潛意識是抗拒的，才屢屢閃出那天清晨一針一線冰冷的觸感和誦經的畫面出現。怎麼算勇敢呢？我們只負責說明拒絕急救同意書的選項，真正勇敢的是簽下拒絕急救同意書的手。

『人老了，唯一不變的是固執』。這句話很恐怖，像是惡毒的咒詛，既消極又阿Q的跳開情境落下不負責任的評論，其實沒比固執的老人好到哪裡去。原諒我這麼消極的只能不斷的提醒自己，不要固執，不要執著。

一路玩到掛，講的東西內容很簡單，就像男主角說的『每個人最後的需求其實都很簡單。』就像劇情鋪陳的兩種極端的人生觀其實只是要對照人走到最後，共同的需求就是很簡單，但即使簡單卻不知為什麼常常會走入解不開的死胡同。

評鑑在即，整間醫院瀰漫著一股緊繃的氣氛，有點像嘉年華，也有點像是考試前的最後衝刺，要背些教條口號之類的，如果這些能夠配合的，其實都還算是不用傷腦的『小事』。

我今天聽到最好笑的事情是星巴克的工作人員無奈的跟我朋友說，『要我學CPR還有basic life support就算了，知道大量傷患湧入或需要急救的緊急呼救也就算了，因為有可能有病人在喝咖啡時發生緊急事件，但為什麼要我背醫院的宗旨目標還有核心價值？』他有點無奈，因為我們的這些口號背起來也有近十項。

我笑了。就像失速的車，最終人發現了無法駕馭的驚恐，卻只能任由跟著怪獸起勁的甩盪，玩著上下交相賊的遊戲。所以聽到這個現代版的國王新衣故事，鄉愿的鴕鳥也跟著笑了。

每天我走過醫院對面的7-11時候，都會看到那個身影，坐在機車座上，帶著邊緣抽鬚的紅色棒球帽子，看起來是某個造勢場合所送的廉價材質，磨損的已經看不太出來候選人的姓名，他瘦削的身體斜倚著機車的把手，手上拿著政府做莊的刮刮樂彩券，衣服不髒也沒有味道，只是終年都是灰樸樸的模樣，一開始還會積極的見人便會將手上的彩券往前移，大概是被人拒絕多了，所幸整個人就駝弓著身子，意興闌珊的握著彩券，茫然的眼神看著過往的行人，偶爾跟著紅綠燈頻率和行人前進的節奏左右移動著，對照著不停被閃爍的號誌燈追趕的行人和刻意尖聲高喊歡迎光臨的店員，似乎只有賴在店門口腳邊吹著冷氣的流浪狗才能跟他共享同一頻率的時空，跳脫的緩慢時空。

也不知道他所坐的機車是自己的還是7-11店員的，還是隨意停在門口騎士的，隨時都有換車的可能，因為沒看過他走動所以也看不出來有哪裡殘缺，也許是太瘦了，貼著凹陷的老舊西裝褲管，過大的外套將沒拿著彩券的另外一隻手遮去大半，因為也沒看過他真正走動過所以看不出來，彷彿就只剩下他了那樣靜靜的坐著，或許就是那隻手，讓他可以拿到彩券坐在這裡看著來往的人。

可是我卻害怕靠近那空間那略顯茫然的眼神，害怕眼神的交集，就是已經預設了他會希望過往的路人停下腳步來購買一個夢想，用他所處的最真實不過的身體及無止盡的等待來交換匆忙生活裡一閃而過的夢想。我討厭『爸爸買給你』那個行銷彩券的廣告，消費窮人，劫貧濟富的偽社福政策，我知道夢想不是在那張鋪了鋁箔的彩券上。可是，彩券是他生活來源，或許他不懂為什麼這年頭有夢想的人這麼少，少到我每回走過去時都只有和他的眼神對望，然後低頭在轉綠燈時快步離開。也許我的難受不只是對於彩券的不滿情緒，而是對於彩券和眼前這位瘦削的男子他所渴望的連不起來，他販賣夢想，卻無法達成自己的夢想，也許只是一個微薄的生存機會，談夢想太奢侈。也許我的難受來自於沒有停下來好好的跟他聊聊天，想像著他可憐而悲慘的故事拿著手帕掩面痛哭的死中產階級，就像每個匆忙卻瞎撞不知道目的的路人，說著一堆高調的屁話，生活的韌度卻不堪一擊。

下次，在等綠燈的空檔，我會跟他說嗨，隨意的問『今天生意如何？』，但還是不會買彩券。

沒想到來的人很踴躍，我一問，工作人員說里長還特地每家戶都宣傳，早上還去把待在家裡的老人家都挖出來，『老人家就是要多出來走走』。很熱心的工作人員，我稱讚他們實在很用心經營。

整場用不太輪轉的台語溝通，講到帶狀疱疹時，阿嬤舉手問說『那個斬皮蛇有沒有效阿？』『你去做的經驗是什麼？』我反問她之後，阿嬤就開始講『他們會唸符咒，對著用鍋蓋悶著的火爐唸道，皮蛇公、皮蛇母，斬了速速去….』，阿嬤還帶動作，相當可愛。我看了就笑了。

『其他人覺得有沒有效果呢？』有人斬釘截鐵的說沒效啦，有人說去了真的比較快好，眼看就快失控。

『你覺得呢？』

『我覺得有效ㄟ，去了真的比較快好。』阿嬤的眼神很篤定，就只差沒叫我真的去試試看。

『那斬完皮蛇回去之後還是要擦藥膏或吃藥，小心不要讓水泡破。』再提醒其他要注意的事情，沒有想要去否定掉阿嬤多年來的習慣或是認知，只要也能夠配合西醫的治療方式，我想增強阿嬤對於疾病的信心也是會加速她的病情恢復吧。

還沒討論完，旁邊就唱起生日快樂歌。原來是社區活動中心慶祝七月份生日的老人家，真是溫馨，希望以後老的快走不動時，還可以拄著柺杖跟老友們一同慶生阿。

要做到這樣並且時時這樣提醒自己其實真的不太容易。以前總覺得理所當然但事實是有很多變數的。

今天的家醫科門診來了一個平常在新陳代謝科追蹤的中年病人，因為主治醫師出國所以來到門診拿糖尿病藥物，他進來時不太說話，很酷的連血壓也沒量，雙手交叉胸前直接說拿跟之前門診一樣藥物，我看了最近抽血報告，嘗試問他血糖控制方法，問他是否有低血糖症狀，他才開了口，聽起來他是很清楚自己身體狀況也知道用藥的病人，我適時的讚美他是個很配合的病人，也有很好的主治醫師面面俱到的幫他持續追蹤糖尿病高血脂併發症，這時他的話就多起來了。開始說怎麼自我控制，食物選擇，低血糖處理方式，還有看到父親因為糖尿病併發症過世讓他更細心配合治療，我特地停下了正在打字的手，專注的聆聽他說話。最後調整了藥物之後，他離開時是笑著說謝謝離開的。

　　旁邊的小桌旁放著看護從樓上安養之家搬下來的置物櫃，沒有太多零食飲料，看護很有經驗的提醒著昨日整天伯伯的細微變化。

『住院這麼多年，一定很無聊吧。』我想知道伯伯的心情。
『對阿，尤其旁邊這個看護雖然照顧的很仔細，但一天到晚在耳邊囉囉嗦嗦，比老太婆還嘮叨。』伯伯噘嘴不理人，倒是旁邊的泰迪熊開了口。
『伯伯怎麼不跟我說話？』
『別理他，從年輕到現在都這副自以為健康的軍人性子。』
『聽起來你很了解他。』
『嘖嘖，從他的第一個女朋友到瞞著老婆藏在我肚裡的私房錢，他還有什麼我不知道的秘密。』我覺得泰迪熊快變成柔軟精廣告那隻一樣要開始得意的左扭右扭了。
『那你怎麼來這裡的呢？』
『還不是他不乖乖吃藥控制血壓中風之後臥床就常常感染入院，那個跟他一個模子印出來的小兒子有天在倉庫翻到我，才把我帶過來。』
『看起來你還蠻習慣的阿？』
『這裡雖然看護阿嫂吵了點，護士兇狠了點，醫生年輕了點，總比待在倉庫用灰塵敷臉來的好。』我被它逗的笑了出來。
『伯伯怎麼會答應放你在枕頭旁邊阿？有點…..』看著它的眼神，有點擔心傷到熊自尊心所以欲言又止。
『一開始也是說丟臉阿，最後大概也想到很多我們一起的回憶，反倒是現在晚上還要抱我才能睡著呢，還會哭說哪裡不舒服。』像聽到八卦一樣睜大著眼看著它。
『這醫院門道我很熟了，晚上十一點護士交班最忙碌的時候，趁不注意我會帶著他四處走走串串門子。』我覺得它頭上彷彿有光環。
『齁，你沒有被發現過嗎？』
『嘻嘻。』它露出泰迪熊招牌笑容。
『耍神秘，好吧，那你告訴我伯伯現在有沒有哪裏不舒服？』別再抬槓了，還有十床還沒巡。
『他心裡最不舒服。』用專屬泰迪熊的天真黑眼睛直直看著我。
『你說胸悶還是胸痛，發作的時間位置還有會不會轉移到別的地方去？…』它垂下耳朵看著我嘆了口氣。伯伯在一旁喉頭咕嚕咕嚕的發著聲音制止著它繼續說下去。看護俐落的拿著抽痰管像看到蟑螂一樣狠狠的要往氣管切開的小孔插下去。
『哀，就是你看到的這樣。』五短的身材聳肩還有嘴角總是上揚的神情，沖淡了哀傷的語氣。
『看護五秒鐘解決抽痰，真是迅速確實呢。』我嘖嘖稱奇阿嫂俐落好身手。伯伯卻因為不舒服劇烈的扭動著身子抗議著。
『你們只知道要拍痰、抽痰、抽血、換抗生素，他每天晚上都抱著我哭訴，不想要這樣繼續無止境的噩夢。』我不相信的睜大眼睛，抽完痰的伯伯監視器上的血壓心跳又重新回到正常值的平靜，這不是一種『病情進步』的意義嗎？
『我跟你有代溝。』因為意識到它可能要跟說些醫學倫理的大道理，有一點的想要先截斷對話，也許是害怕繼續深入討論會挑戰到每天從早上七點半瞎忙到晚上的正當性，心裡有一點退卻。我現在是在跟一隻熊賭氣嗎？
『不然你問他本人阿？』泰迪熊湊到伯伯耳邊說了幾句，再把我們的對話說了一次，一邊輕撫著驚魂未定的伯伯肩頭。

　　突然覺得自己像是世紀大審判的主角，等待伯伯緩慢的抬起頭來，張開嘴巴要說出話來的時候，我已經冷汗直冒的離開病房。泰迪熊依然每天倚在伯伯枕頭旁，嘴角上揚著看著發生的一切。

她是老病號了，這次因為血糖不佳加上氣喘發作入院。從講話的聲調還有即使過度使用類固醇而發圓的臉從深邃的輪廓就知道她是原住民，從烏來下山就醫。有多年的高血壓引起的心衰竭、控制不好的糖尿病還有氣喘，矮小的身材加上用藥過度呈現中央肥胖的體型配著細瘦的四肢，映著白牆顯得更蒼白的臉，劃著不太平順有點歪斜的黑色眼線，脫落大半的厚長斑駁紅指甲，雖然氣喘已經控制下來但呼吸的哮喘聲仍伴著胸口起伏，走路起來顛簸著，心驚膽跳的提醒她要坐輪椅免得跌倒了。

接下來他所問的幾個檢查報告問題，我就一一回答，最後他離去前，還不忘回頭補一句『你們醫院醫師好像都很年輕？』 我只想快打發走，冷冷的回了『謝謝你』。

對於這種白目男，很抱歉惹到我對自己職業的性別敏感度。

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本院的求生門道在於和搶奪健檢大餅的地區醫院及診所削價競爭。運用醫學中心的招牌優勢，取得客戶對於『品質』的信賴，以診所難以望其項背的施檢人次、檢測的項目還有高價的儀器，例如電腦斷層及核磁共振等，讓業主相信本院可以在有效率的時間內以最划算的價格檢查最多的項目(符合業主對於健檢不要影響既有勞動力的期待)，同時擁有最先進的儀器提供員工各式的要求(意思是本院可以創造最多原本不需要的檢測或檢查)。

如果這是場多贏的遊戲，只要創造需求就能同時滿足要求低成本的雇主、對於健康焦慮的員工和因為健保一直叫窮的醫院，看起來真是應該額手稱慶，院方在這不景氣中找到私立院所營運的方式可以同時號稱養活嗷嗷待哺的諸多員工。

就是身為一個微不足到的小腳色，參與著整個身體健康商業化的巨輪不斷的被往前推。可是，從近乎四頁的檢查項目報告內容裡，有多少是不必要的檢查，有多少是應該仔細跟員工說明的，如果重點在於生活型態的改變，馬的，我真厭惡自己在已經兩個月沒有運動之後還要對每個人至少說三次以上『要多運動喔』連自己都知道有多困難的屁話。

回程的車上，有一搭沒ㄧ搭的和業務聊天，車子在下班時間車潮裡塞著，就像目前的處境，ㄧ種緩步被推著走向某個方向。

﹝不教而殺謂之虐﹞。這句話一直在腦海裡盤旋，想起當實習醫師時對很多主治醫師不合理責備的憤慨，同時對於健保體制下主治醫師無暇教學的體制感到不滿。現在是住院醫師了，沒多的力氣去抱怨，把每天應該做的事情解決，對於責備摸摸鼻子吞下去，沒有唸到書、念了沒有記起來、記起來沒有用對地方或是沒有足夠的臨床經驗是假不了的，反正趕快弄懂吞下去就對了。反而現在真的會叮你做事的主治醫師如鳳毛麟角般，有時在錯誤的經驗裡前進而不自知，反過來看，對方願意打破和諧的關係，打破上下交相賊的假象，只為了提醒可能只有相處ㄧ個月的住院醫師往後職業生涯能夠注意到更多的細節，這樣用心的主治醫師其實蠻令人感動的。(不要懷疑，健保的確扭曲了相當依靠臨床經驗傳承的醫學生態，我們依靠而被要求著學習應用EVIDENCE-BASED MEDICINE同時，可是當連病人所反映出來的現象都無法觀察或提問時，又該如何應用所謂EBM的精髓呢？以病人為根本才是王道，否則持續累加的電腦技能不過是讓醫病關係更加疏離或是問出天馬行空的問句及做些不相干的研究罷了。)

今天早上被電病歷沒有看清楚，畫了三個診斷病人的圓圈，最大的圓圈最重要的是靠舊病例，中間的圓圈是理學檢查，最小的才是實驗數據。不同階段聽到這樣的話，真是五味雜陳。接著他翻來翻去看著各科門診來去的過程像是偵探一樣花了近一個小時說出了完整的病人樣貌當然還有各科用藥的矛盾和病人抽血數據的反應。哀，所以菜鳥經驗不夠是假不了的。

健保的審查是沒有辦法分辨出有經驗及沒經驗醫師的判斷治療過程。反正不符合它要求的一律刪減或是要求寫申覆，『劣幣驅良幣』，在這樣壓縮同時要求學術教學而同時每個門診都有上百慕名而來病人的繁重臨床工作裡，我不知道這樣熱心教學與對待病人的主治醫師，何時會burn-out? 在健保及醫院營利生態相催逼的同時，說人道誓言實在太沉重也太天真了。我們不是要變的冷血、世故、嘲諷或淡漠，而是要在認清現況的同時，找到一條符合自己尊嚴的底限。然後在底線與現況裡用不卑不亢保有自尊的態度，持續擴張可以發揮及學習的空間。說實話，這真的很累，尤其對家醫科而言。

星期六他拋下ㄧ句如果要跟門診找時間下來，又讓在巨塔裡到處流浪的住院醫生因為這點小小的溫暖感動到鼻酸了。

體檢ㄧ個早上超過百來名是稀鬆平常的事情，制式的問診解說及問答不過是整個生產線流程的一小部分。

時間已經接近中午了，因為坐姿關係，已經腰酸背痛，也聽不清楚到底自己在跟對方碎碎唸什麼，耳朵因為戴著聽診器有點暗壓的隱隱作痛。

最近到了精神科，仔細複習一下藥物的機轉，因為這裡的主流是藥物。然後，你要得到主任的注意，似乎也不難，只要拿著他出的藥物學新書指著裡面的某句不懂的機轉詢問，他就會開始中英夾雜的說明，然後，在門診似乎也不會太難，只要照著重度憂鬱症（Major depression disorder）定義的九個症狀逐項詢問問出五個，廣泛性焦慮症(Generalized anxiety disorder)所定義的六項症狀問出三個，恐慌症(Panic disorder)十三項裡面問出四項，診斷就這樣確認。同時手邊的電腦藥單就已經出來了，然後藥單似乎也不會太複雜，反正最近出的火紅新藥(Serotonin norepinephrine reversible inhibitor, SNRI)在院內就是那幾種，廠商連作用機轉及服用說明都已經有現成的DM放在電腦旁，供主治醫師給病人衛教參考。

＠少年醫生，我報給你知道

每天制式健檢的工作，在門診時間有限的情形下，要跟來檢查的人有互動其實是很困難的。

本院被分配到兩千九百多個名額，檢查方式是採預約制，每天早上可以預約28個名額，也就是說大約分成一百多天可以看完。在沒有老人健檢前，平常的業務就是一般體檢，一個早上可以約四十到五十個不等，約九點開始。而老人健檢並沒有多開其他的診次，而是將看診時間提前到八點開始，28位老人健檢先看之後穿插著一般勞工體檢或是駕照理學檢查，算一算從八點開始至少有七十位以上的工作量。

四小時約240分鐘除以70後，大約每個病人只能分配到四分鐘不到。心理不停的os，已經有要超時下班的打算。

結果今天被我撿到的是下大雨！所以老人少來了四個，一般勞工來了約二十幾個。阿彌陀佛。

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老人檢查項目裡面有個肛門直腸檢查，直腸長度約20公分，肛門指檢除了可以摸到內外痔，還可以至少摸到一半直腸檢查是否有不明硬塊。

我詢問著一位頭髮花白卻回答流利的老人，是否有需要我幫他作檢查，他回答說好。反正就是這樣，躺好，順便摸摸攝護腺，評估一下肥大程度，再給對方建議。其實他說好的時候，心理有點os，想說後面排隊的已經塞了一堆了，等一下又會被催了。制式的做著檢查後跟他說明結果，請他起身，他躺著面對牆壁，一邊整理衣服一邊說，『之前的醫生都一直說會很痛，建議病人考慮要不要檢查，實在很不應該。』，聽的我冷汗直冒。

因為多少也都有偷懶的心態，或是問完家族史或症狀覺得癌症及攝護腺問題較低時，也會引導病人建議有症狀繼續追蹤，再問他需要當場檢查時的意願就會比較低，倘若之前都沒有任何病史的詢問，用的又是開放的問句，『你想不想做肛門指檢？』，答案都是肯定的。最好門診都有時間讓我這樣實驗不同的話術，來分析老人的反應。

另外一種說法是，很多老人都已經跟你說有攝護腺肥大甚至都已經動過括除手術，你再進去多摸一下也不會改變診斷。

這其實是種似是而非的說法。但最根本最根本的是要回到在『老人健檢』所定義的『65歲以上』老人，得到攝護腺肥大或直腸癌的機率有多少，又甚至到底健檢被賦予在肛門指檢什麼角色，詳細的問診和指檢到底分佔多少早期診斷的比重？最普遍的對健檢的定位是早期診斷早期治療，可是如果已經診斷出來的，我們應該如何去調整？我想像中的調整必須建立在於對攝護腺肥大疾病詳細的疾病進程知識並需結合充分理解泌尿科實務操作，更重要的還是詳細問診看病人到底症狀有什麼變化，結合三者再給出臨床的建議，不僅僅是進去摸摸再度確診有攝護腺肥大而已。

可是目前的健檢連舊病例都不會調出來了，一個人不到四分鐘，最多大概也只能草草了事。那沒有經過詳細問診的指檢到底有沒有意義？如果只能粗糙的請病人躺在圍簾之後，匆匆的給個他原本就已經知道的診斷，那這個程序的堅持到底滿足了誰？這時常被罵的實證醫學至少可提供某部份的解答!

手裡拿著解釋疾病和窺入人體的權柄，意識到這向天神偷來的火把，小心燙人的融蠟傷了對方也傷了自己。

]]> http://blog.roodo.com/dknys2/archives/1700695.html http://blog.roodo.com/dknys2/archives/1700695.html 駐院心情 Sat, 03 Jun 2006 01:22:11 +0800 主治醫生很年輕，短短的平頭看不太出來年紀，要跟他兩星期的一般外科。

他很仔細，消毒一點都不馬虎，跟診護士不怕主任而是怕他。

昨天跟完診後去借了乳房攝影、超音波、衛教及治療的書。迫於一種被累積起來的病人追趕的焦慮。剛剛跟乳房外科的診到近六點。主治醫生看來不會太累，我留下來問了幾個沒頭沒腦問題。他還是很細心的慢慢說明。歪著頭似懂非懂的嘗試將零碎片段知識串聯起來。

『如果每個來的都跟妳一樣認真就好了。』他緩緩的說了這句話。

我還停在疾病鑑別的一片混亂裡被這句話給嚇到了。『我在健檢時常遇到病人問乳房問題阿。』慌亂的解釋著。問完後就匆匆的離開診間。

很懊惱。除了應該大方的接受讚美外，竟然有一種莫名想哭的衝動。因為除了一直對於臨床技能的知識焦慮，還有臨床外每天種種新的資訊對舊有的價值觀的衝突，每天都要去調整，然後再看清楚肯定目前要放的重心。他的這句話，肯定了每天價值衝突下的選擇。難怪讓我想哭，一種得到肯定的感動。

之後也都要不吝於讚美每個和臨床醫師及學弟妹的互動。

褪去上衣，凶狠的面貌張牙舞爪的在左胸前宣誓著地盤，咬出了皮膚之外。

才31歲，怎麼會拖到這麼晚？

我輕輕的做著檢查，至少六公分以上的硬塊，突兀的存在原本應該柔軟的胸前。

『他之前已經檢查出來，可是剛生完小孩，不知道什麼原因就跑去吃草藥了。』

在刷手台旁悄悄地詢問主治醫師。

乳房超音波怵目驚心，寬度八公分以上，不規則的邊緣急速的向週邊侵略領土。

今天除了切片檢查外，還要裝個化學治療使用的人工血管。

隔著手術的布簾，局部麻醉，她意識相當清楚。

電燒的吱吱聲，器械的碰撞聲，我和主治醫生的討論聲，還有組織切割拉扯的感覺，不敢越過那隔著手術位置和她頭部的無菌布簾，不敢看到她的神情。

看到一旁沒上刀的流動護士，拿著紙巾幫她擦拭著臉頰，問她是否不舒服，沒有回話。

問了整各發生過程，開了抗生素及相關檢查，休息個幾天藥效發生作用，情形應該會改善。同時也找了精神科的醫生來評估。

家屬結束後跟我提到，爺爺還不知道奶奶在他入院的同天因為長年的宿疾過世了，爺爺有看到救護車但不知道發生了什麼事情。家屬說爺爺為了照顧奶奶每天晚上會起來三四次看她，感情很好。

單。她雙手緊握的坐在診療室裡，緩慢鎮定的說經期晚了幾星期。

ㄧ個人來。

『有驗孕嗎？』剛回國的女婦產科醫師問道。

『有，是陽性。』很淡漠的回答。

『最後一次經期來什麼時候？』女醫師記錄著。

『超音波看一下。』

『恩。』她默默的躺上診療台，女醫師很熟練的一下子在下腹處就找到受孕的胚胎，超音波上黑白的影像閃動著。她轉過頭來跟我解釋『超音波上的胚胎影像會呈現圓形，並且外圍會有白色的ㄧ圈，即使如此剛懷孕初期還是要小心辨識，必須配合抽血beta-HCG來確認受孕或是流產與否。』

『恭喜阿。』女醫生簡短的對女生說了ㄧ句。她點點頭，沒有回應。我看了一下年紀，大我ㄧ歲。

『應該要生吧？』她眼睛垂了下來，還是沒有回話。

『一個月以後再來追蹤就可以了，先到外面等。』開了門，下一個中年婦女緊接著進來診間，開始急著述說病情。在四五個病人之後，那女生趁著空檔拿著下個月回診的預約掛號單進來。

『我不想生，可以這次就開藥給我嗎？』

『還沒結婚？』她沒有回話，輕輕的點頭。

『這次不能開，法律有規定要回去想幾天，我幫你掛下星期門診。』

『我想清楚了，而且來這裡很不方便，又還要一次掛號費。』

『不能現在開給我嗎？』她眼睛睜大的看著醫師。

『這是法律規定的，我不能今天開給你。』女醫師很客氣的說。

她沒有繼續要求，雙手還是緊握著，轉身說了謝謝就出去了。

其中有ㄧ堂由精神科大老李明濱醫師來分享有關醫學倫理的教授，大多時間他講的很快，也是耳熟能詳的理論，例如empathy之流的。對於憤怒的病人，如果也能同理到對方自卑或是所處的處境，順利化解危機不是難事。

不過最後半小時，他開始舉些醫學臨床溝通的例子，並從精神科醫生角度贈給現場醫學界人士臨床醫病溝通八字箴言，﹝戒急用忍、腹式呼吸﹞。

戒急用忍的意思是不要突兀的不耐煩的打斷病人的話，因為平均人類每14秒會換氣呼吸一次，意思是醫生每14秒都有一次機會可以插話中斷對方，但此時短暫的關鍵時刻，不要馬上跳回你想要的重點，必須要先稱讚對方，的確是非常關心自己的身體，接下來問對方還有其他問題嗎，不見得要馬上回答，可以用making noise的發聲例如嗯之類的來表示你有在聽對方講話，如果門診沒時間了，可以在他將問題陳述完後，複述整理，強調下星期觀察藥物作用後再來討論，李教授並示範各種聲調及情境相當傳神。

腹式呼吸則是可以幫助將自己的情緒緩和下來，減緩已經下午四點半還有20位病人的焦慮，也就不會不耐煩或是發怒。

中場休息認識八里療養院醫師，我們討論了家醫科加強訓練精神科面談技巧應用在門診上的重要性，看來是個可以發展的主題。