逃避自由

今天到公司解釋報告，一個魯莽的中年男子衝了進來，有點驚愕的脫口輕蔑說出『阿，是女的喔？』，我也沒好氣的回了句『你沒看過女醫師嗎？』

接下來他所問的幾個檢查報告問題，我就一一回答，最後他離去前，還不忘回頭補一句『你們醫院醫師好像都很年輕？』 我只想快打發走，冷冷的回了『謝謝你』。

對於這種白目男，很抱歉惹到我對自己職業的性別敏感度。

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本院的求生門道在於和搶奪健檢大餅的地區醫院及診所削價競爭。運用醫學中心的招牌優勢，取得客戶對於『品質』的信賴，以診所難以望其項背的施檢人次、檢測的項目還有高價的儀器，例如電腦斷層及核磁共振等，讓業主相信本院可以在有效率的時間內以最划算的價格檢查最多的項目(符合業主對於健檢不要影響既有勞動力的期待)，同時擁有最先進的儀器提供員工各式的要求(意思是本院可以創造最多原本不需要的檢測或檢查)。

如果這是場多贏的遊戲，只要創造需求就能同時滿足要求低成本的雇主、對於健康焦慮的員工和因為健保一直叫窮的醫院，看起來真是應該額手稱慶，院方在這不景氣中找到私立院所營運的方式可以同時號稱養活嗷嗷待哺的諸多員工。

就是身為一個微不足到的小腳色，參與著整個身體健康商業化的巨輪不斷的被往前推。可是，從近乎四頁的檢查項目報告內容裡，有多少是不必要的檢查，有多少是應該仔細跟員工說明的，如果重點在於生活型態的改變，馬的，我真厭惡自己在已經兩個月沒有運動之後還要對每個人至少說三次以上『要多運動喔』連自己都知道有多困難的屁話。

回程的車上，有一搭沒ㄧ搭的和業務聊天，車子在下班時間車潮裡塞著，就像目前的處境，ㄧ種緩步被推著走向某個方向。

我又被主治醫師狂電了，有點沮喪但無妨。盡力的想要去跟上主治醫師的要求，盡力就夠了。只怕他放棄不跟我提醒哪裡有疏漏的地方。

﹝不教而殺謂之虐﹞。這句話一直在腦海裡盤旋，想起當實習醫師時對很多主治醫師不合理責備的憤慨，同時對於健保體制下主治醫師無暇教學的體制感到不滿。現在是住院醫師了，沒多的力氣去抱怨，把每天應該做的事情解決，對於責備摸摸鼻子吞下去，沒有唸到書、念了沒有記起來、記起來沒有用對地方或是沒有足夠的臨床經驗是假不了的，反正趕快弄懂吞下去就對了。反而現在真的會叮你做事的主治醫師如鳳毛麟角般，有時在錯誤的經驗裡前進而不自知，反過來看，對方願意打破和諧的關係，打破上下交相賊的假象，只為了提醒可能只有相處ㄧ個月的住院醫師往後職業生涯能夠注意到更多的細節，這樣用心的主治醫師其實蠻令人感動的。(不要懷疑，健保的確扭曲了相當依靠臨床經驗傳承的醫學生態，我們依靠而被要求著學習應用EVIDENCE-BASED MEDICINE同時，可是當連病人所反映出來的現象都無法觀察或提問時，又該如何應用所謂EBM的精髓呢？以病人為根本才是王道，否則持續累加的電腦技能不過是讓醫病關係更加疏離或是問出天馬行空的問句及做些不相干的研究罷了。)

今天早上被電病歷沒有看清楚，畫了三個診斷病人的圓圈，最大的圓圈最重要的是靠舊病例，中間的圓圈是理學檢查，最小的才是實驗數據。不同階段聽到這樣的話，真是五味雜陳。接著他翻來翻去看著各科門診來去的過程像是偵探一樣花了近一個小時說出了完整的病人樣貌當然還有各科用藥的矛盾和病人抽血數據的反應。哀，所以菜鳥經驗不夠是假不了的。

健保的審查是沒有辦法分辨出有經驗及沒經驗醫師的判斷治療過程。反正不符合它要求的一律刪減或是要求寫申覆，『劣幣驅良幣』，在這樣壓縮同時要求學術教學而同時每個門診都有上百慕名而來病人的繁重臨床工作裡，我不知道這樣熱心教學與對待病人的主治醫師，何時會burn-out? 在健保及醫院營利生態相催逼的同時，說人道誓言實在太沉重也太天真了。我們不是要變的冷血、世故、嘲諷或淡漠，而是要在認清現況的同時，找到一條符合自己尊嚴的底限。然後在底線與現況裡用不卑不亢保有自尊的態度，持續擴張可以發揮及學習的空間。說實話，這真的很累，尤其對家醫科而言。

星期六他拋下ㄧ句如果要跟門診找時間下來，又讓在巨塔裡到處流浪的住院醫生因為這點小小的溫暖感動到鼻酸了。

這兩天照顧到兩個糖尿病第ㄧ型的患者，第ㄧ型的患者通常很年輕時發病，同時因為胰島素完全缺乏所以必須每天使用胰島素注射，並且要極嚴格的控制飲食，否則會因為高血糖引起酮酸中毒而有生命危險。

連續幾天都必須巡迴作勞工體檢，包括飯店及公家單位。大量勞工體檢因為近幾年體檢市場競爭激烈，削價競爭非常厲害，甚至有醫療機構打出免費體檢的噱頭，卻在體檢當天『砍單』(遊說體檢勞工自費購買其他的檢驗項目)，院方大嘆能夠獲利的空間被壓縮的非常有限。醫師能夠作勞工體檢的資格則是必須先上過五天由勞委會主辦的受訓課程，課程內容涵蓋常見的職業病及勞動法規等。

體檢ㄧ個早上超過百來名是稀鬆平常的事情，制式的問診解說及問答不過是整個生產線流程的一小部分。

時間已經接近中午了，因為坐姿關係，已經腰酸背痛，也聽不清楚到底自己在跟對方碎碎唸什麼，耳朵因為戴著聽診器有點暗壓的隱隱作痛。

走進門診的婦女頭低低的，滿頭的白髮似乎和五十歲的年紀不太相稱。短而蓬鬆參差不齊的短髮幾乎遮到帶著厚厚鏡片的眼睛，駝背讓她瘦削的身形更顯單薄。顏色灰樸的牛仔褲，舊式的寬版平底涼鞋，還沒開口，緊緊交疊的雙手就透露了些微的不安。

＠『Anti-depressant is everything.（抗憂鬱藥是萬能的）』

最近到了精神科，仔細複習一下藥物的機轉，因為這裡的主流是藥物。然後，你要得到主任的注意，似乎也不難，只要拿著他出的藥物學新書指著裡面的某句不懂的機轉詢問，他就會開始中英夾雜的說明，然後，在門診似乎也不會太難，只要照著重度憂鬱症（Major depression disorder）定義的九個症狀逐項詢問問出五個，廣泛性焦慮症(Generalized anxiety disorder)所定義的六項症狀問出三個，恐慌症(Panic disorder)十三項裡面問出四項，診斷就這樣確認。同時手邊的電腦藥單就已經出來了，然後藥單似乎也不會太複雜，反正最近出的火紅新藥(Serotonin norepinephrine reversible inhibitor, SNRI)在院內就是那幾種，廠商連作用機轉及服用說明都已經有現成的DM放在電腦旁，供主治醫師給病人衛教參考。

＠少年醫生，我報給你知道

每天制式健檢的工作，在門診時間有限的情形下，要跟來檢查的人有互動其實是很困難的。

今天回來科內開始看老人健檢，老人健檢是健保局每年提供65歲以上的老人基本的理學及生化檢查，其他的檢查項目則依縣市衛生局當年度財政多寡才決定檢查項目，例如台北市前年有作腹部超音波，這兩年就取消了，而台北縣則取消了心電圖檢查。

本院被分配到兩千九百多個名額，檢查方式是採預約制，每天早上可以預約28個名額，也就是說大約分成一百多天可以看完。在沒有老人健檢前，平常的業務就是一般體檢，一個早上可以約四十到五十個不等，約九點開始。而老人健檢並沒有多開其他的診次，而是將看診時間提前到八點開始，28位老人健檢先看之後穿插著一般勞工體檢或是駕照理學檢查，算一算從八點開始至少有七十位以上的工作量。

四小時約240分鐘除以70後，大約每個病人只能分配到四分鐘不到。心理不停的os，已經有要超時下班的打算。

結果今天被我撿到的是下大雨！所以老人少來了四個，一般勞工來了約二十幾個。阿彌陀佛。

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老人檢查項目裡面有個肛門直腸檢查，直腸長度約20公分，肛門指檢除了可以摸到內外痔，還可以至少摸到一半直腸檢查是否有不明硬塊。

我詢問著一位頭髮花白卻回答流利的老人，是否有需要我幫他作檢查，他回答說好。反正就是這樣，躺好，順便摸摸攝護腺，評估一下肥大程度，再給對方建議。其實他說好的時候，心理有點os，想說後面排隊的已經塞了一堆了，等一下又會被催了。制式的做著檢查後跟他說明結果，請他起身，他躺著面對牆壁，一邊整理衣服一邊說，『之前的醫生都一直說會很痛，建議病人考慮要不要檢查，實在很不應該。』，聽的我冷汗直冒。

因為多少也都有偷懶的心態，或是問完家族史或症狀覺得癌症及攝護腺問題較低時，也會引導病人建議有症狀繼續追蹤，再問他需要當場檢查時的意願就會比較低，倘若之前都沒有任何病史的詢問，用的又是開放的問句，『你想不想做肛門指檢？』，答案都是肯定的。最好門診都有時間讓我這樣實驗不同的話術，來分析老人的反應。

另外一種說法是，很多老人都已經跟你說有攝護腺肥大甚至都已經動過括除手術，你再進去多摸一下也不會改變診斷。

這其實是種似是而非的說法。但最根本最根本的是要回到在『老人健檢』所定義的『65歲以上』老人，得到攝護腺肥大或直腸癌的機率有多少，又甚至到底健檢被賦予在肛門指檢什麼角色，詳細的問診和指檢到底分佔多少早期診斷的比重？最普遍的對健檢的定位是早期診斷早期治療，可是如果已經診斷出來的，我們應該如何去調整？我想像中的調整必須建立在於對攝護腺肥大疾病詳細的疾病進程知識並需結合充分理解泌尿科實務操作，更重要的還是詳細問診看病人到底症狀有什麼變化，結合三者再給出臨床的建議，不僅僅是進去摸摸再度確診有攝護腺肥大而已。

可是目前的健檢連舊病例都不會調出來了，一個人不到四分鐘，最多大概也只能草草了事。那沒有經過詳細問診的指檢到底有沒有意義？如果只能粗糙的請病人躺在圍簾之後，匆匆的給個他原本就已經知道的診斷，那這個程序的堅持到底滿足了誰？這時常被罵的實證醫學至少可提供某部份的解答!

手裡拿著解釋疾病和窺入人體的權柄，意識到這向天神偷來的火把，小心燙人的融蠟傷了對方也傷了自己。

主治醫生很年輕，短短的平頭看不太出來年紀，要跟他兩星期的一般外科。

他很仔細，消毒一點都不馬虎，跟診護士不怕主任而是怕他。

昨天跟完診後去借了乳房攝影、超音波、衛教及治療的書。迫於一種被累積起來的病人追趕的焦慮。剛剛跟乳房外科的診到近六點。主治醫生看來不會太累，我留下來問了幾個沒頭沒腦問題。他還是很細心的慢慢說明。歪著頭似懂非懂的嘗試將零碎片段知識串聯起來。

『如果每個來的都跟妳一樣認真就好了。』他緩緩的說了這句話。

我還停在疾病鑑別的一片混亂裡被這句話給嚇到了。『我在健檢時常遇到病人問乳房問題阿。』慌亂的解釋著。問完後就匆匆的離開診間。

很懊惱。除了應該大方的接受讚美外，竟然有一種莫名想哭的衝動。因為除了一直對於臨床技能的知識焦慮，還有臨床外每天種種新的資訊對舊有的價值觀的衝突，每天都要去調整，然後再看清楚肯定目前要放的重心。他的這句話，肯定了每天價值衝突下的選擇。難怪讓我想哭，一種得到肯定的感動。

之後也都要不吝於讚美每個和臨床醫師及學弟妹的互動。

她安靜的閉眼躺在手術台上。眉間輕皺著。

褪去上衣，凶狠的面貌張牙舞爪的在左胸前宣誓著地盤，咬出了皮膚之外。

才31歲，怎麼會拖到這麼晚？

我輕輕的做著檢查，至少六公分以上的硬塊，突兀的存在原本應該柔軟的胸前。

『他之前已經檢查出來，可是剛生完小孩，不知道什麼原因就跑去吃草藥了。』

在刷手台旁悄悄地詢問主治醫師。

乳房超音波怵目驚心，寬度八公分以上，不規則的邊緣急速的向週邊侵略領土。

今天除了切片檢查外，還要裝個化學治療使用的人工血管。

隔著手術的布簾，局部麻醉，她意識相當清楚。

電燒的吱吱聲，器械的碰撞聲，我和主治醫生的討論聲，還有組織切割拉扯的感覺，不敢越過那隔著手術位置和她頭部的無菌布簾，不敢看到她的神情。

看到一旁沒上刀的流動護士，拿著紙巾幫她擦拭著臉頰，問她是否不舒服，沒有回話。