逃避自由

『阿嬤把阿公所有衣服都燒掉了，所以目前住院只有住院的衣服可以換。』

阿公靜靜的躺在病房裡。因為肺癌轉到腦部後，意識有時清楚有時模糊，肢體有點孿縮在看護的細心照顧下卻不僵硬，褥瘡傷口在進來安寧病房後慢慢縮小了。偌大的四人房裡因為病人只有阿公一床，家屬靜靜的守在一旁。

『阿公如果從病房回去只能睡木板。』

阿公在醫院主要關鍵人是媳婦，她站在一旁跟我們討論著。因為無法認同阿嬤的作法，所以讓阿公住了進來。她臉圓圓的，講話很客氣，站在阿公床沿旁細述著看護的觀察。

『阿嬤和阿公感情非常好，阿公最後這次住進來後，就沒看到阿嬤出現了。』

我大聲的在阿公耳邊問好，希望不要讓他覺得太煩，每天都來吵他，咕嚕的發出了聲音，阿公總是蹙緊了眉頭，和病人們像是朋友般的護士及護理師開心的跟阿公互動，幸好病房有開朗的他們，希望我能多跟他們學習觀察病人的角度，不是只有TPR，呼吸音，心音或是抽血數據。目前，我還是沒有看到阿嬤出現。

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永遠都有選擇的茉莉人生

德黑蘭，一個神秘遙遠的城市，我只能在書裡面想像。

看了動畫片『茉莉人生』，內容從小女孩的角度來描述伊朗的近代史，包含從發現石油，推翻君主，共黨革命，肅清共產黨到兩伊戰爭。小女孩青春期後被送到法國後來成年後又回到伊朗，開始了尋找身分的旅程。

很棒的一部片，伊朗不是只有頭巾、戰爭、伊斯蘭恐怖份子。今天不談石油、禁運之於伊朗這個吞不下去的老梗。

印象深刻的是化妝很濃的女主角包著頭巾站在接上等男友約會，警察要找她麻煩，她用了小聰明嫁禍給路邊的中年男子成功的轉移了警察的注意力，卻害中年男子被拷問。

她回家後有點得意的跟奶奶說了事情的過程，奶奶氣憤的罵著她。

『那個情形下，我沒有選擇的餘地阿。』女主角辯解的說。

『想想因為堅持理想而入獄的爺爺還有叔叔，妳永遠都有選擇。』奶奶忿忿的帶上門離去。

是阿。如果很清楚事情的核心重點為何，我們任何事都有選擇的機會，沒有選擇的說法其實是自己創造出來的框架。

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 一路玩到掛

看完後覺得這部片很適合來當老人醫學的教材。

尤其我們最近快完成了將近一千多名的台北市老人體檢之後。我們要負責老人回診後的報告解釋及繼續追蹤。其實可以注意到每年老人體檢公佈日期，然後在限期內『走』到醫院排隊，『搶』到登記的限額，然後『記得』體檢日期，還可以成功完成迷宮般的醫院各項檢查，之後還『記得』回來拿報告，拿到報告後還『聽懂』我們扯破喉嚨解釋報告的老人家，健康狀態都不會差到哪裡去。

通常可以完成這個每年一度耐力障礙賽的老人家，很多都是有規則在服用藥物，或是有在運動服用兩種以上健康食品，或是隨便聊都可以說出十幾種保健私人祕方，常常有些出生年都跟中華民國是兄弟姐妹。不過面對或多或少的疾病不適，因為時間的限制，我們很難去深刻理解或同理每個大大小小的抱怨或這些抱怨對於老人生活的影響及之後的自我解讀調適，而不是僅止於症狀的緩解。

等我到了像這些伯伯婆婆拿拐杖的年紀時，會怎樣看死亡？

『我已經82歲了，子孫滿堂，活到83歲或是86歲，對我而言沒有差別，為什麼一定要我作化療？』今天病房裡安寧共照的82歲婆婆說，倒是她的女兒神色憂慮的拉著我們在門外討論著婆婆後事流程。

『你們這麼年輕，面對這些怎麼這麼勇敢？』說的我很心虛。其實一點都不勇敢。記得那晚一針一線的縫著已經往生的病人的開刀後合不起來的傷口，耳旁傳來的是誦經聲和家屬低聲壓抑的啜泣，我可以感受手微微的顫動，對齊後慢慢的上下縫合，讓傷口美美的，走了之後不再有痛苦，結束後原本微溫的皮膚褪去了血色。很難描繪這些細微的感受，或許潛意識是抗拒的，才屢屢閃出那天清晨一針一線冰冷的觸感和誦經的畫面出現。怎麼算勇敢呢？我們只負責說明拒絕急救同意書的選項，真正勇敢的是簽下拒絕急救同意書的手。

『人老了，唯一不變的是固執』。這句話很恐怖，像是惡毒的咒詛，既消極又阿Q的跳開情境落下不負責任的評論，其實沒比固執的老人好到哪裡去。原諒我這麼消極的只能不斷的提醒自己，不要固執，不要執著。

一路玩到掛，講的東西內容很簡單，就像男主角說的『每個人最後的需求其實都很簡單。』就像劇情鋪陳的兩種極端的人生觀其實只是要對照人走到最後，共同的需求就是很簡單，但即使簡單卻不知為什麼常常會走入解不開的死胡同。

評鑑在即，整間醫院瀰漫著一股緊繃的氣氛，有點像嘉年華，也有點像是考試前的最後衝刺，要背些教條口號之類的，如果這些能夠配合的，其實都還算是不用傷腦的『小事』。

我今天聽到最好笑的事情是星巴克的工作人員無奈的跟我朋友說，『要我學CPR還有basic life support就算了，知道大量傷患湧入或需要急救的緊急呼救也就算了，因為有可能有病人在喝咖啡時發生緊急事件，但為什麼要我背醫院的宗旨目標還有核心價值？』他有點無奈，因為我們的這些口號背起來也有近十項。

我笑了。就像失速的車，最終人發現了無法駕馭的驚恐，卻只能任由跟著怪獸起勁的甩盪，玩著上下交相賊的遊戲。所以聽到這個現代版的國王新衣故事，鄉愿的鴕鳥也跟著笑了。

我以為自己還有五個月才會邁入三十，不過回家過年時老媽已經自動幫我加到三十一歲了，聽起來有點嚇人。老爸不是擔心我工作的事情，反而是說要『在還有本錢前把自己嫁出去』，很好的建議。看著老爸，我不知道該怎麼回應。這就很像說，今年是民國97年，類似這樣陳述事實的話，已經有種自動免疫力，如果他問我，公費資料準備的如何，我想應該會有比較多的話題可以接下去。

最近感受比較深是每個人聽到要出國唸書時，大多數的人會拍拍肩膀說，很好，趁著年輕沒有家累時多往外走走。同時，卻也會有意無意的加上，像你這樣的應該很難找對象。對，都對。很多事到了這關口，重要也不重要了。

即將要出國唸書的女醫師是婚姻人肉市場的滯銷品。

我一直嘗試要灌輸父母這樣的觀念，免得兩老一直操煩掛心。(其實是想讓耳根清靜點)。當然，這樣的說法也解救自己從除了忙碌的工作及考試外的焦慮中逃離。然後，他們也慢慢的清楚現實，有時候，不可預期的，婚姻是阻力不是助力。

然後從網路看到了以下這一篇文章，雖然有點芭樂，有幾點還都蠻認同的。其實想想很幸運，到了三十歲還被允許不斷的犯錯及學習，甚至還可以繼續當死學生過爽日子。

還有什麼想到的要補上去的嗎？送給所有還沒三十歲，現在三十，或已經過了的朋友。祝福大家長年紀也長智慧。

天上的月亮很圓。連一旁的烏雲都無法掩蓋那亮眼的光暈絲毫。

每天我走過醫院對面的7-11時候，都會看到那個身影，坐在機車座上，帶著邊緣抽鬚的紅色棒球帽子，看起來是某個造勢場合所送的廉價材質，磨損的已經看不太出來候選人的姓名，他瘦削的身體斜倚著機車的把手，手上拿著政府做莊的刮刮樂彩券，衣服不髒也沒有味道，只是終年都是灰樸樸的模樣，一開始還會積極的見人便會將手上的彩券往前移，大概是被人拒絕多了，所幸整個人就駝弓著身子，意興闌珊的握著彩券，茫然的眼神看著過往的行人，偶爾跟著紅綠燈頻率和行人前進的節奏左右移動著，對照著不停被閃爍的號誌燈追趕的行人和刻意尖聲高喊歡迎光臨的店員，似乎只有賴在店門口腳邊吹著冷氣的流浪狗才能跟他共享同一頻率的時空，跳脫的緩慢時空。

也不知道他所坐的機車是自己的還是7-11店員的，還是隨意停在門口騎士的，隨時都有換車的可能，因為沒看過他走動所以也看不出來有哪裡殘缺，也許是太瘦了，貼著凹陷的老舊西裝褲管，過大的外套將沒拿著彩券的另外一隻手遮去大半，因為也沒看過他真正走動過所以看不出來，彷彿就只剩下他了那樣靜靜的坐著，或許就是那隻手，讓他可以拿到彩券坐在這裡看著來往的人。

可是我卻害怕靠近那空間那略顯茫然的眼神，害怕眼神的交集，就是已經預設了他會希望過往的路人停下腳步來購買一個夢想，用他所處的最真實不過的身體及無止盡的等待來交換匆忙生活裡一閃而過的夢想。我討厭『爸爸買給你』那個行銷彩券的廣告，消費窮人，劫貧濟富的偽社福政策，我知道夢想不是在那張鋪了鋁箔的彩券上。可是，彩券是他生活來源，或許他不懂為什麼這年頭有夢想的人這麼少，少到我每回走過去時都只有和他的眼神對望，然後低頭在轉綠燈時快步離開。也許我的難受不只是對於彩券的不滿情緒，而是對於彩券和眼前這位瘦削的男子他所渴望的連不起來，他販賣夢想，卻無法達成自己的夢想，也許只是一個微薄的生存機會，談夢想太奢侈。也許我的難受來自於沒有停下來好好的跟他聊聊天，想像著他可憐而悲慘的故事拿著手帕掩面痛哭的死中產階級，就像每個匆忙卻瞎撞不知道目的的路人，說著一堆高調的屁話，生活的韌度卻不堪一擊。

下次，在等綠燈的空檔，我會跟他說嗨，隨意的問『今天生意如何？』，但還是不會買彩券。

昨天去社區演講，主題是銀髮族常見的皮膚疾病預防與保養。除了提醒必須要注意的惡性病變之外，再提醒用藥及防曬的選擇知識。

沒想到來的人很踴躍，我一問，工作人員說里長還特地每家戶都宣傳，早上還去把待在家裡的老人家都挖出來，『老人家就是要多出來走走』。很熱心的工作人員，我稱讚他們實在很用心經營。

整場用不太輪轉的台語溝通，講到帶狀疱疹時，阿嬤舉手問說『那個斬皮蛇有沒有效阿？』『你去做的經驗是什麼？』我反問她之後，阿嬤就開始講『他們會唸符咒，對著用鍋蓋悶著的火爐唸道，皮蛇公、皮蛇母，斬了速速去….』，阿嬤還帶動作，相當可愛。我看了就笑了。

『其他人覺得有沒有效果呢？』有人斬釘截鐵的說沒效啦，有人說去了真的比較快好，眼看就快失控。

『你覺得呢？』

『我覺得有效ㄟ，去了真的比較快好。』阿嬤的眼神很篤定，就只差沒叫我真的去試試看。

『那斬完皮蛇回去之後還是要擦藥膏或吃藥，小心不要讓水泡破。』再提醒其他要注意的事情，沒有想要去否定掉阿嬤多年來的習慣或是認知，只要也能夠配合西醫的治療方式，我想增強阿嬤對於疾病的信心也是會加速她的病情恢復吧。

還沒討論完，旁邊就唱起生日快樂歌。原來是社區活動中心慶祝七月份生日的老人家，真是溫馨，希望以後老的快走不動時，還可以拄著柺杖跟老友們一同慶生阿。

昨日在精神科病例討論中，資深的葉教授對於面談技巧叮嚀再三，包括一種同理與關係的建立。會後，我詢問葉英堃教授如果家醫科門診時，對於所謂支持性技巧有什麼要特別注意的，白髮皤皤的他說，沒有什麼，如果能做到support, accept 還有 no criticize就很不容易了。

要做到這樣並且時時這樣提醒自己其實真的不太容易。以前總覺得理所當然但事實是有很多變數的。

今天的家醫科門診來了一個平常在新陳代謝科追蹤的中年病人，因為主治醫師出國所以來到門診拿糖尿病藥物，他進來時不太說話，很酷的連血壓也沒量，雙手交叉胸前直接說拿跟之前門診一樣藥物，我看了最近抽血報告，嘗試問他血糖控制方法，問他是否有低血糖症狀，他才開了口，聽起來他是很清楚自己身體狀況也知道用藥的病人，我適時的讚美他是個很配合的病人，也有很好的主治醫師面面俱到的幫他持續追蹤糖尿病高血脂併發症，這時他的話就多起來了。開始說怎麼自我控制，食物選擇，低血糖處理方式，還有看到父親因為糖尿病併發症過世讓他更細心配合治療，我特地停下了正在打字的手，專注的聆聽他說話。最後調整了藥物之後，他離開時是笑著說謝謝離開的。

　　伯伯身旁總是躺著一隻中型的泰迪熊，原本平整的毛色看起來經過歲月的磨損已經略顯的陳舊的灰白色，不是櫥窗擺設的可愛經典咖啡色，伯伯即使歷經幾次生死關頭的折磨，從依舊寬闊的肩頭看的出來年輕時候的玉樹臨風。

　　旁邊的小桌旁放著看護從樓上安養之家搬下來的置物櫃，沒有太多零食飲料，看護很有經驗的提醒著昨日整天伯伯的細微變化。

『住院這麼多年，一定很無聊吧。』我想知道伯伯的心情。
『對阿，尤其旁邊這個看護雖然照顧的很仔細，但一天到晚在耳邊囉囉嗦嗦，比老太婆還嘮叨。』伯伯噘嘴不理人，倒是旁邊的泰迪熊開了口。
『伯伯怎麼不跟我說話？』
『別理他，從年輕到現在都這副自以為健康的軍人性子。』
『聽起來你很了解他。』
『嘖嘖，從他的第一個女朋友到瞞著老婆藏在我肚裡的私房錢，他還有什麼我不知道的秘密。』我覺得泰迪熊快變成柔軟精廣告那隻一樣要開始得意的左扭右扭了。
『那你怎麼來這裡的呢？』
『還不是他不乖乖吃藥控制血壓中風之後臥床就常常感染入院，那個跟他一個模子印出來的小兒子有天在倉庫翻到我，才把我帶過來。』
『看起來你還蠻習慣的阿？』
『這裡雖然看護阿嫂吵了點，護士兇狠了點，醫生年輕了點，總比待在倉庫用灰塵敷臉來的好。』我被它逗的笑了出來。
『伯伯怎麼會答應放你在枕頭旁邊阿？有點…..』看著它的眼神，有點擔心傷到熊自尊心所以欲言又止。
『一開始也是說丟臉阿，最後大概也想到很多我們一起的回憶，反倒是現在晚上還要抱我才能睡著呢，還會哭說哪裡不舒服。』像聽到八卦一樣睜大著眼看著它。
『這醫院門道我很熟了，晚上十一點護士交班最忙碌的時候，趁不注意我會帶著他四處走走串串門子。』我覺得它頭上彷彿有光環。
『齁，你沒有被發現過嗎？』
『嘻嘻。』它露出泰迪熊招牌笑容。
『耍神秘，好吧，那你告訴我伯伯現在有沒有哪裏不舒服？』別再抬槓了，還有十床還沒巡。
『他心裡最不舒服。』用專屬泰迪熊的天真黑眼睛直直看著我。
『你說胸悶還是胸痛，發作的時間位置還有會不會轉移到別的地方去？…』它垂下耳朵看著我嘆了口氣。伯伯在一旁喉頭咕嚕咕嚕的發著聲音制止著它繼續說下去。看護俐落的拿著抽痰管像看到蟑螂一樣狠狠的要往氣管切開的小孔插下去。
『哀，就是你看到的這樣。』五短的身材聳肩還有嘴角總是上揚的神情，沖淡了哀傷的語氣。
『看護五秒鐘解決抽痰，真是迅速確實呢。』我嘖嘖稱奇阿嫂俐落好身手。伯伯卻因為不舒服劇烈的扭動著身子抗議著。
『你們只知道要拍痰、抽痰、抽血、換抗生素，他每天晚上都抱著我哭訴，不想要這樣繼續無止境的噩夢。』我不相信的睜大眼睛，抽完痰的伯伯監視器上的血壓心跳又重新回到正常值的平靜，這不是一種『病情進步』的意義嗎？
『我跟你有代溝。』因為意識到它可能要跟說些醫學倫理的大道理，有一點的想要先截斷對話，也許是害怕繼續深入討論會挑戰到每天從早上七點半瞎忙到晚上的正當性，心裡有一點退卻。我現在是在跟一隻熊賭氣嗎？
『不然你問他本人阿？』泰迪熊湊到伯伯耳邊說了幾句，再把我們的對話說了一次，一邊輕撫著驚魂未定的伯伯肩頭。

　　突然覺得自己像是世紀大審判的主角，等待伯伯緩慢的抬起頭來，張開嘴巴要說出話來的時候，我已經冷汗直冒的離開病房。泰迪熊依然每天倚在伯伯枕頭旁，嘴角上揚著看著發生的一切。

這是記憶中第一次在病人面前失控。

她是老病號了，這次因為血糖不佳加上氣喘發作入院。從講話的聲調還有即使過度使用類固醇而發圓的臉從深邃的輪廓就知道她是原住民，從烏來下山就醫。有多年的高血壓引起的心衰竭、控制不好的糖尿病還有氣喘，矮小的身材加上用藥過度呈現中央肥胖的體型配著細瘦的四肢，映著白牆顯得更蒼白的臉，劃著不太平順有點歪斜的黑色眼線，脫落大半的厚長斑駁紅指甲，雖然氣喘已經控制下來但呼吸的哮喘聲仍伴著胸口起伏，走路起來顛簸著，心驚膽跳的提醒她要坐輪椅免得跌倒了。

　　還沒走進病房，就聞到空氣中傳來的香味，是某種花香的精油。在消毒水及打蠟的刺鼻氣味之外，突然進入嗅覺的花香讓原本例行的查房工作多了ㄧ點柔軟。

 　　婆婆剛出院卻因為泌尿道感染被送入院，她的身體像氣球般腫脹，因為腦下垂體腫瘤切除後內分泌嚴重失調導致臥床，連翻個身都需要看護協助，臉部也因為過度腫脹看不清原本的五官。床邊站著是矮小黑瘦，約六十來歲的男子，他用被老花凸透鏡放大的眼睛還有堆滿的笑容對著帶著口罩的我，仔細的打量著識別證上的姓名，『我是這個月照顧婆婆的住院醫師。我姓曾。』，有點懊惱一直沒去更換識別證上稚嫩的學士大頭照。