逃避自由

不輸血?

今天早上耶和華見證人開刀不輸血宣傳來到了非洲，熟悉的影片內容，我很好奇這裡人的反應。一樣來宣傳的白人並不是醫師，所以對問題有點招架不住。一開始資深的藥師就站起來了，站在cost立場，在史國使用Erythopoieitn藥物加強病人紅血球生成的成本太高了，因為這個藥物跟一袋血比較起來貴多了。這跟台灣不一樣，台灣有健保，可是如果是因為這個原因不輸血，病人也需要自費。婦產科醫師肯定說輸血在此地的危險性高，因為這裡的愛滋病比例高，但是有些HIV產婦來的時候因為貧血，同時凝血功能差，加上產程大量失血，對於片中所說建議自體輸血、提早注射EPO等方式都不可行。八歲以下的小孩低血容的忍受度更低，不適合堅持不輸血。大部分這裡的黑人都是基督教及天主教，即使如此，坐在我旁邊超音波室的主任並不贊成他們對於聖經的解讀。最後藥師提出來說讓宗教歸宗教，我們還是尊重耶和華見證人的信仰，同時也感謝他們帶來對於新的可以不輸血的經驗及技術。我想關鍵還是在於技術，影片中提到除了EPO的方式以外，在手術中都要仰賴額外的機器，這個在只有三間開刀房的政府醫院，應該不會是目前需要提升的重點項目。

提到輸血的問題，在HIV prevalence 42%的國家，要如何避免輸血感染HIV？林媽利教授上個月來史國，有幸一起參觀位於Mazini的全國中央型血庫(Swaziland Blood Transfusion Center)，他們目前捐贈血液來源主要來自於高中大學生校園，會固定到校園裡面補充血庫用量，平常也會有開放民眾捐血，捐完會有可樂一瓶的獎賞，但是目前並未傳出有『血牛』這樣的行業。血液會再做過HIV抗體檢測，同時雖然有PCR機器，但因為空間小人員不足所以不做virus PCR，根據檢驗人員說明他們統計PCR之後HIV偽陰性的機會很低。但是林教授對此持保留立場。血液存量遠不足應付目前各醫院的需求。

輸血不輸血，在此都是難題。

今天門診來的一位兩星期前看過的病人，是門診護士的親戚。慢性腹瀉、體重減輕、食慾不振、關節痠痛、夜裡盜汗發燒，HIV陽性。兩個星期前測的CD4 count結果出來了只有3。一般正常人要CD4的淋巴球要五百以上才能維持正常的免疫能力，目前史國使用ARV治療的guideline要200以下。他的症狀在用藥過後改善了，但是數據顯示當時的CD4淋巴球只有3，我看了數字又看看他，我必須比他更冷靜的說，是該吃藥提升免疫力的時候，同時提醒他數據僅提供參考。他的英文很好，剛好我的門診也告一段落，就跟他聊了起來。他的眼神黑白分明，笑起來因為muscle wasting兩頰凹陷的關係，顯得顴骨更突出，他焦慮的指出變細的頭髮還有根部不太明顯的毛囊炎、很久才癒合的小傷口、疼痛卻不腫脹的關節、有裂隙的舌頭、夜裡盜汗的不舒服。同時問我是不是要吃一輩子的藥，他並不排斥吃藥，只是空洞的眼神看起來很….失落。趁他的親戚不在，他問我這時候可不可以和他的伴侶在一起？提醒他使用保險套同時要帶伴侶一起來檢查。問了他有幾個小孩，他數不出來。44歲的他先說六個，最後改口三個。原來六個有四個是他的，四個小孩是跟不同伴侶生的，有兩個是現在的伴侶帶過來的，聽的我也糊塗了，所有的成員沒有都住在一起，最大的已經23歲了，最小的才14個月。其中一個14歲的正接受TB治療。他離開門診前說，『為什麼這樣的疾病會發生在我們身上？總要有人做點事情？』

VCT有個烏干達的醫師，他喜歡舉他們國家和這裡比較，認為這裡關係複雜，人民並不將HIV當做一回事，所以感染率才這麼高。可是我認為這裏人不是不在乎，而是覺得無助，不知道為什麼會發生這樣的事情。他們一樣都有生老病死，只是我們不知道他們的哀傷到多深罷了。