逃避自由

這是記憶中第一次在病人面前失控。

她是老病號了，這次因為血糖不佳加上氣喘發作入院。從講話的聲調還有即使過度使用類固醇而發圓的臉從深邃的輪廓就知道她是原住民，從烏來下山就醫。有多年的高血壓引起的心衰竭、控制不好的糖尿病還有氣喘，矮小的身材加上用藥過度呈現中央肥胖的體型配著細瘦的四肢，映著白牆顯得更蒼白的臉，劃著不太平順有點歪斜的黑色眼線，脫落大半的厚長斑駁紅指甲，雖然氣喘已經控制下來但呼吸的哮喘聲仍伴著胸口起伏，走路起來顛簸著，心驚膽跳的提醒她要坐輪椅免得跌倒了。

床邊自行綁了塑膠袋，好讓她隨手可以丟垃圾，因為從床邊到廁所她都覺得會喘。一旁的置物桌上零散的放著從便利商店買來的食物，關東煮之類還有外面的麵食等，其中有好幾樣是屬於住院糖尿病人的違禁品。

治療目標調整血糖，控制氣喘。因為脫水過多住院中痛風發作，在頻繁的出入院名單內，每天看到她評估血糖成了那兩星期的例行公事，她會用有點費力的聲音跟我打招呼。可是住院控制跟出院飲食習慣又是另外一回事。偶而，看到他在工地工作的兒子晚上來照顧時在走廊上快速的推著輪椅，坐在輪椅上的她也高興的嬉笑著享受著蒼白病房裡的小小娛樂。

樂觀是一種天生嗎？當我們用沒有『病識感』來形容病人時，要怎樣去區分是對於疾病的不夠了解還是一種理解後的坦然？主治醫生提醒我要用『poor adherence』而不是『poor insight』，adherence強調病人和疾病的連結，醫者有責任去找出adherence為何poor，而不是將問題丟給病人，認為是病人對於疾病的認識或是認知不夠，還用對於疾病的恐懼恫嚇式的説法例如沒有控制好以後就要截肢或瞎眼等等，還沒有探究poor adherence的原因就這樣和病人溝通時，只是顯露醫者的偷懶或是對於疾病躲於治療準則之下的蛋頭天真罷了。就像這個病人在山上一個人住，小孩每天留下錢讓她自行去外面買食物，或是她每天等小孩買食物回來，附近能夠買到的最多是便利超商。因為糖尿病飲食衛教已經很多次了，她也有概念什麼能吃要吃多少，可是就是沒辦法定時或是控制買到的內容。所以她理解本身的疾病也知道併發症發作的不舒服，但是生活方式就是沒有辦法。

如果已經知道疾病最壞的進展，而且清楚生活方式不能配合或減緩疾病時，我們該用什麼樣的態度來看自己？每天她仔細的跟我描述昨天吃了幾分之幾的芭樂或是多少麵食，還面帶笑容的打招呼。這是她對於疾病的回應嗎？到底是誰積極誰消極？誰有insight誰沒insight?

終於，快出院了。不知道是疏漏還是沒注意，出院當天主治醫師來到病房，詢問她還有沒有其他不舒服，她說手還會抖。我聽了嚇一跳，這是昨日她沒跟我提到的狀況，心底一沉知道要被刮了。主治醫師在病房裡訓了一頓，認為是我沒注意到剛使用的藥物所引發的副作用，竟然輕忽的讓她出院。有點慚愧的摸摸鼻子，反正口罩戴到眼鏡下也看不出我一臉被罵的塞樣。Run完了一圈回到病床旁，再跟她確認清楚目前症狀的描述。低頭記錄著，她描述完後接著溫柔的說『醫生，對不起，剛剛害你被罵。』壓著的情緒聽到這句話當場就霧了雙眼，揮舞著手制止她繼續說下去，只好趕快轉身離開現場。混著對病人的愧疚還有緊繃的情緒，還反過來讓她安慰我，像是洩了氣的皮球，這一課學的很紮實。