逃避自由

CH6 LISTENING FOR PROPHETIC VOICES         文/整理/Janet
-A Critique of Market-Based Medicine

　　“But tell me, this physician of whom you were just speaking, is he a moneymaker, an earner of fees or a healer of the sick?”  Plato, The Republic (柏拉圖，<理想國>)

　　政治經濟高度發展的情形同樣將醫學套入市場邏輯的後果是加速不平等的產生。因為醫學不能類比於日用品，醫學是和個體信任及普遍的善意相連。但在市場驅力下，連新英格蘭期刊也悲觀的評論道『在新健康照護環境中不再有非營利的健康計畫』，而所謂的新健康照護環境(new health care environment)即是排除了沒有能力負擔保險的弱勢族群，從此不賺錢的諮詢、衛教都成了醫學的邊緣。

　　此章節以1997年時在紐約罹患愛滋病的單親媽媽Brenda為例，當時雞尾酒療法剛上市，蛋白脢抑制劑的藥物相當珍貴，當時紐約時報報導醫師用藥必須針對順從性好的病人給藥。事實上，曾經有研究顯示醫師無法準確預測病人順從性好壞，而其實順從性不好的病人通常是最不能順從的病人(those least likely to comply are usually those least able to comply)；而所謂號稱理性有效的治療通常會加深貧富之間的鴻溝。紐約時報針對被指為順從性不好的窮人報導認為是產生抗藥病株的原因並要求窮人自清(clean up their acts)。醫生、學者、公衛對抗愛滋的全面失敗在於無法看清結構下的性別不平等及貧窮，此時最該自清的是我們自己(clean up our acts)。

　　Health care “reforms” versus progress with justice

　　目前在醫學院所討論的醫學倫理多是建立在科技延伸後帶給個體生命的問題，例如要不要拔呼吸器等，可是我們卻坐視因為結構因素導致貧窮而安靜死去的諸多生命。現在的醫學倫理建立在有足夠的錢可以支持無限的照護，可是如果照顧的是窮人，我們會問的倫理問題就不同。這樣觀點不是反對科技的發展，而是必須運用科技的成果尤其在窮人身上。“醫療資源有限”(scarce resources)及”成本效益”(cost effective)是在治療窮人時最常被聽到的似是而非的說法，面對這樣功利主義的浪潮，我們有機會堅持事實不應該是這樣(This is not how it should be done)。

　　WHO報告也承認所謂『成本效益』只能達到最佳化的大眾健康，但對於『減少貧窮』此第二個健康目標卻是不是必須。我們必須要創造新的論述將社會醫學和社會正義相聯以力抗反人性的潮流。相較於過去傳統醫學，現代醫學有了更多的選擇尤其是科學和科技的發展，如何應用此兩領域的發展結合到社會正義的論述將是要面對的問題。

　　“Where will healers stand in the struggle for health care as a human right?”這個問句必須回答也無法逃避。

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