逃避自由

　　你問我新年願望是什麼？應該是世界和平吧，我想。

●

　　前晚，因為躁症發作太吵的中年婦女L白天被燒炭自殺未遂的C推倒飽以老拳，半夜醒來拿著手機在大廳裡憤怒的打回家裡抱怨，因為太過大聲喧囂，我睡眼惺忪拿著水杯和兩粒包好的藥跟在她後面希望她可以將睡前沒吃的安眠藥吞下，她惡狠狠瞪著我，拿著沒有撥出去的手機繼續咆嘯著，就這樣繞著大廳好幾圈。擔心其他病友會被吵醒，決定約束在美勞室。警衛們都已經在旁待命，兩位護理人員在處理另一個自拔CVP的個案，擔心吵醒越來越多的病友，只好在跟學姊通報約束後硬著頭皮下令。

　　沒使用過約束帶，又多耗了點時間，再打了半支Haldol才將病人推入美勞室。

　　還沒約束前還有什麼溝通法可以使對方安靜呢？可以期待對躁症發作的病人溝通定行為契約嗎？什麼情況需要約束呢？必須有多少人在場？L三點半就醒來吵鬧，我四點半被叫醒處理決定先觀察，五點半L聲音越來越大才較積極處理，卻在六點才約束好進入美勞室，我們的決定評估是否有點晚，該吵的病人都已經吵醒了？如果先強制打了Haldol，等藥效發作是否就不用約束？在旁邊被吵醒圍觀的病友看到衝突約束的場面會對他們想法有什麼影響嗎？


　　急性病房裡有情緒性的也有精神疾病的病人，有急性發作也有住了一陣子病情穩定在調藥的，期待在不同關係的互動裡可以對彼此造成什麼影響呢？有沒有可能將這些各種不同疾病不同階段的互動更具體的調查化為病房收治病人的參考或未來有可能分區的規劃，進一步設計促進該區內病人正面互動的活動並為醫護評估病程進展重點。


　　如此，這樣看似偶發的病房暴力，將不是個別團隊檢討的個案﹝目前病房裡的病友是生活在同一空間，才會有生活衝突，反而是切割成不同治療團隊受到討論局限﹞，而是其他團隊也可評估如何藉由該事件對其所照顧的病友可以做相關的連結，例如antisocial的病友可藉和其討論該事件加強其遵守規則的病識感；impulsivity的病友可以和其討論他面對類似衝突處理方式加以正面回饋等。


　　十分鐘後，她掙脫了約束帶卻因為藥效發作而安靜下來了。

　　L在奮力掙扎中扯下我的識別證，有點錯愕。這些都是小問題吧，如果真走精神科，更多的衝突都等著累積到{蛾眉冷對}的功力，但當L惡狠狠的瞪著，我嘗試低聲相勸但知道心理仍是有點害怕的，忖度對下ㄧ步可能爆發的肢體衝突該如何應變。如果期待實習醫師在暴力或衝突場面可以發揮更大的功效，應該要在職前更充足的資訊及現場權責劃分才是，也可學到更多應對進退的生存技巧。


　　拖著咳到三點才入睡的身體回到小小的值班室，沉沉睡去。


●

　　S是嫁來台灣兩年多的湖南新娘，因為精神分裂症的正向症狀未滿六個月疑似短期的精神疾病而入院；鵝蛋臉加上小小的嘴唇，細瘦的骨架和長髮小鳥依人的跟在先生SH旁，SH應該也才三十幾歲，戴著細框眼鏡，眼神有點兇，右手不自然的直直垂下，戴著白色工作手套，行走時拖著右腳走路，原來是左腦腦傷過的病人，臉上不耐煩的表情在看到S時就會紓緩下來。

　　S會跑到護理站來，用語尾有點拔尖的湖南話吵著要換名字說自己在大陸是護士，清晰卻不刺耳，有時原地雙腳踏步舉手敬禮；下ㄧ刻心思就被蚊子吸引追打去了；看到另一個不理她的躁症病人E，抽抽搭搭的哭起來說，﹝老闆娘別打我，我沒有做錯事情阿﹞，下ㄧ秒開始找抹布擦桌子上的小水漬，持續著雙腳原地踏步，嘴裡從頭到尾像小朋友嘟噥著﹝明天老公要來找我喔﹞。

　　SH踹著大門吵著要帶S出去外面作法，醫護第ㄧ時間的衝入跟其溝通，他憤憤將S牽在身旁，臉上因憤怒而不自然的扭曲著，也許因腦傷，他字句表達斷斷續續不流暢，對著住院醫師，他吼著﹝你..! 你怎麼..!﹞ ﹝她是我老婆ㄟ﹞﹝你們要不要開門阿!..﹞，S在旁邊嘻嘻的踩住院醫師的皮鞋說其沒有信用，遠遠的坐著幾個氣定神閑的老字號病友悠悠的說﹝忍耐ㄧ下就過了﹞，原本大廳看電視的病友過來圍了兩圈，勸SH說S不穩定不要出去，而也一直要出院的W來到我身旁說﹝原來這樣就可以出去喔﹞，眼看人潮一直往這邊聚集，還得用麥克風廣播希望{圍觀}的病友不要靠近。

　　空氣中凝結著一觸即發的張力，看來我們的人數陣仗並沒有逼退SH要帶其外出作法的決心，S開始追打在先生身上的蚊子，林醫師堅毅的眼神直挺挺的站著，沒有絲毫退讓的餘地，最後搬出了鎮科之寶--精神衛生法，告知在醫生的判定下，可以強制執行留院。在繼續協商溝通下，先生才悻悻然離去。

　　精障者人權一直是個需要細細檢驗因時地辯證的名詞，避免醫學日久循規的傲慢或將人權的無限上綱所帶來的負面效果。看似理所當然醫療例行事務更需要討論人權議題才不會讓醫療偏見隱而不顯。實習所跟隨的唐子俊醫師除了熱心教學外，總是念茲在茲要將病歷寫清楚除了因應健保局的審查外還有隨時面對病友控訴的預防。

　　溫哥華精神醫療預算佔總醫療十分之ㄧ，在訓練上，對如何預防被告第一天當精神科醫生就有厚厚的資料紀錄甚至課程可以學習參考，即使如此，醫生被告乃是稀鬆平常，病人若想出院不准，也可因此上訴開庭聽完各方證詞後當庭決定釋放或繼續留下(詳見台灣精神醫學期刊張君威研究員手記)。

　　台灣在健保制度下精神醫療資源不足加上在社會偏見的氛圍病人對自身權益自覺尚未提升至先進國家水平之際，精神醫療團隊除了消極的仔細用紅藍鉛筆填滿病歷或抱怨健保局胡亂刪砍外，更應於目前窘境下積極主動搜集先進國家的經驗，不論是病友互助團體或醫護制度，更重要的是討論法條背後尊重精障者人權的精神，依其秉持的原則針對台灣民情或現況做調整，走在健保制度之前及以賦權於病友團體共同成長為責。有了更多想像及病友支持，才可能在以民意為導向的苛刻健保下取得生存空間。否則，在沒有以人權概念為組織運作礎石，橘越淮成枳，即使爭取到經費，也不會有開創性的進步。