逃避自由

沒有排水孔的浴室

史瓦濟蘭的浴室沒有排水孔。所以洗澡的時候我都要小心的站在浴缸裡，避免水濺出來，還有另外擺放了一枝拖把，如果洗完澡或是不小心弄濕地板後可以將水抹乾。還有浴室的水壓不夠，所以必須要先放熱水再放冷水，蓮蓬頭也因此無法使用，因為你總不想要一下熱一下冷。所以用個塑膠桶加上塑膠杓子，然後小心翼翼不要濺出水超過浴缸。昨天，看到浴缸裡有大的蜘蛛，就是那種手腳很長的，大概有四五公分大小吧。雖然蜘蛛是益蟲，但是我也不想與蜘蛛共浴或是讓它被大水淹走，所以就忘了沒有排水孔這件事，於是乎小心避開蜘蛛的結果，就是水全部朝浴室外面流，門口不是應該有高起來的門檻，很可惜，史國這裡就是沒有，我想老年人應該跌倒的機會變小了，可是水就這樣流到了對門的房間，就是我的房間。等我從浴室出來，房間也淹的差不多了。幸好電器用品沒有淹到插座。這裡的掃把是短的，所以只能夠蹲下來，慢慢把水舀起來往窗外倒。

不過至少我們有水可以使用。團部開始執行寄生蟲及水資源鑿井計畫，有機會到鄉村小學參觀討論，水和非洲及氣候變遷這些事情，慢慢有了更具體的輪廓。

不輸血?

今天早上耶和華見證人開刀不輸血宣傳來到了非洲，熟悉的影片內容，我很好奇這裡人的反應。一樣來宣傳的白人並不是醫師，所以對問題有點招架不住。一開始資深的藥師就站起來了，站在cost立場，在史國使用Erythopoieitn藥物加強病人紅血球生成的成本太高了，因為這個藥物跟一袋血比較起來貴多了。這跟台灣不一樣，台灣有健保，可是如果是因為這個原因不輸血，病人也需要自費。婦產科醫師肯定說輸血在此地的危險性高，因為這裡的愛滋病比例高，但是有些HIV產婦來的時候因為貧血，同時凝血功能差，加上產程大量失血，對於片中所說建議自體輸血、提早注射EPO等方式都不可行。八歲以下的小孩低血容的忍受度更低，不適合堅持不輸血。大部分這裡的黑人都是基督教及天主教，即使如此，坐在我旁邊超音波室的主任並不贊成他們對於聖經的解讀。最後藥師提出來說讓宗教歸宗教，我們還是尊重耶和華見證人的信仰，同時也感謝他們帶來對於新的可以不輸血的經驗及技術。我想關鍵還是在於技術，影片中提到除了EPO的方式以外，在手術中都要仰賴額外的機器，這個在只有三間開刀房的政府醫院，應該不會是目前需要提升的重點項目。

提到輸血的問題，在HIV prevalence 42%的國家，要如何避免輸血感染HIV？林媽利教授上個月來史國，有幸一起參觀位於Mazini的全國中央型血庫(Swaziland Blood Transfusion Center)，他們目前捐贈血液來源主要來自於高中大學生校園，會固定到校園裡面補充血庫用量，平常也會有開放民眾捐血，捐完會有可樂一瓶的獎賞，但是目前並未傳出有『血牛』這樣的行業。血液會再做過HIV抗體檢測，同時雖然有PCR機器，但因為空間小人員不足所以不做virus PCR，根據檢驗人員說明他們統計PCR之後HIV偽陰性的機會很低。但是林教授對此持保留立場。血液存量遠不足應付目前各醫院的需求。

輸血不輸血，在此都是難題。

今天門診來的一位兩星期前看過的病人，是門診護士的親戚。慢性腹瀉、體重減輕、食慾不振、關節痠痛、夜裡盜汗發燒，HIV陽性。兩個星期前測的CD4 count結果出來了只有3。一般正常人要CD4的淋巴球要五百以上才能維持正常的免疫能力，目前史國使用ARV治療的guideline要200以下。他的症狀在用藥過後改善了，但是數據顯示當時的CD4淋巴球只有3，我看了數字又看看他，我必須比他更冷靜的說，是該吃藥提升免疫力的時候，同時提醒他數據僅提供參考。他的英文很好，剛好我的門診也告一段落，就跟他聊了起來。他的眼神黑白分明，笑起來因為muscle wasting兩頰凹陷的關係，顯得顴骨更突出，他焦慮的指出變細的頭髮還有根部不太明顯的毛囊炎、很久才癒合的小傷口、疼痛卻不腫脹的關節、有裂隙的舌頭、夜裡盜汗的不舒服。同時問我是不是要吃一輩子的藥，他並不排斥吃藥，只是空洞的眼神看起來很….失落。趁他的親戚不在，他問我這時候可不可以和他的伴侶在一起？提醒他使用保險套同時要帶伴侶一起來檢查。問了他有幾個小孩，他數不出來。44歲的他先說六個，最後改口三個。原來六個有四個是他的，四個小孩是跟不同伴侶生的，有兩個是現在的伴侶帶過來的，聽的我也糊塗了，所有的成員沒有都住在一起，最大的已經23歲了，最小的才14個月。其中一個14歲的正接受TB治療。他離開門診前說，『為什麼這樣的疾病會發生在我們身上？總要有人做點事情？』

VCT有個烏干達的醫師，他喜歡舉他們國家和這裡比較，認為這裡關係複雜，人民並不將HIV當做一回事，所以感染率才這麼高。可是我認為這裏人不是不在乎，而是覺得無助，不知道為什麼會發生這樣的事情。他們一樣都有生老病死，只是我們不知道他們的哀傷到多深罷了。

昨天門診來了一對黑人，兩人還沒有掛號，男人指著看起來很虛弱的女人說她的小孩去年十二月因為HIV過世了，最近女人也開始虛弱起來，所以希望我能夠開立證明說女人不適宜再工作了。她說女人兩年前在附近診所證實她是HIV陽性，可是沒有繼續治療。

我跟他解釋，如果要開立證明，請她找原來醫師，他說太遠了，那我建議他們可以去這邊的VCT從頭開始檢查起，如果真的需要治療，ARV藥物可以幫助他們，不一定一輩子都不能工作，男人說他們沒有食物可以吃，我說VCT會發放免費的玉米粉給他們，我再請一旁的護士跟他們說。今天他們又來了，這次帶了白人雇主，雇主說黑人說我可以開診斷給他們，天地良心，我從沒說過這話，且他們昨天一來就要我證明她永遠不能工作，這怎麼可能。所以我再跟雇主說明了一次，雇主顯然沒有耐心聽完，我給他們一樣昨天的兩個建議，加上我能做的就是開短期的三天休假給藥讓他們有時間往返於VCT。他們就出去了。

對雇主而言，這裡要fire員工是很困難的，必須要有正當理由，同時還要有公聽會之類(但是我不知道組成的人是誰)，請假只要有醫師證明，雇主都必須給薪，這就是為什麼我門診很多時間都在開立sick sheet，因為我的門診是一般內科，所有疑難雜症先丟過來，醫院全院會議也提醒醫師請假證明不要浮濫。還曾經有雇主打電話給我，不知道他如何拿到我電話，只是要證明這個簽名不是假的。因為他們的sick sheet都是手寫，由醫師寫病人姓名加上鬼畫符般的簽名，最重要的是每次跟病人協商之後的休假天數不能用阿拉伯數字要用拼字寫清楚(我覺得這樣還是很容易偽造)。

對外來的醫師而言，我還沒有足夠敏感度去察覺到勞雇和疾病之間的關係，因為這牽涉到當地法律、習慣和對疾病的認識。後來有個資深護士帶了醫院的工作人員肚子痛來看我，直覺告訴我他的扭曲表情及我壓的疼痛位置表現不一致，跟之後我手忙腳亂要搞清楚院內員工請假單的填寫方式時，他臉上的輕鬆也是不成比例，你懷疑是詐病的，還要開請假證明嗎？一天三天或十四天有什麼差別嗎？最後時候，資深護士又塞了一個皮膚過敏的病人，不給其他醫師看，硬是叫我開診，同時要請假兩天。這種感覺很不好，你不知道她塞這種濫病人是因為你是外國醫師搞不清狀況好說話，還是因為她真的覺得這種輕微皮膚過敏可以請兩天假，對醫師而言，兩天或三天似乎是隨手的favor，可是這可能影響到雇主的權益，如果這病人真的不需要兩三天的休假，同時你以為這是favor，但是有可能後來替你惹上麻煩，如果雇主要求你出示任何檢查證明他必須休假的話。目前我的方式最多請假給到三天，除了有要住院的病人另當別論，但這樣齊頭式的平等並沒有搞清楚他們的勞動習慣，雖然省了很多麻煩，對雇主或病人都是不公平的。

還是要多聽多看才行。