逃避自由

＠『Anti-depressant is everything.（抗憂鬱藥是萬能的）』

最近到了精神科，仔細複習一下藥物的機轉，因為這裡的主流是藥物。然後，你要得到主任的注意，似乎也不難，只要拿著他出的藥物學新書指著裡面的某句不懂的機轉詢問，他就會開始中英夾雜的說明，然後，在門診似乎也不會太難，只要照著重度憂鬱症（Major depression disorder）定義的九個症狀逐項詢問問出五個，廣泛性焦慮症(Generalized anxiety disorder)所定義的六項症狀問出三個，恐慌症(Panic disorder)十三項裡面問出四項，診斷就這樣確認。同時手邊的電腦藥單就已經出來了，然後藥單似乎也不會太複雜，反正最近出的火紅新藥(Serotonin norepinephrine reversible inhibitor, SNRI)在院內就是那幾種，廠商連作用機轉及服用說明都已經有現成的DM放在電腦旁，供主治醫師給病人衛教參考。

原來，憂鬱症其實就像感冒一樣，只是治療時間至少要半年，還有常見藥物副作用還包含噁心、嘔吐、失眠、昏沉，但是只要熬過前面一星期，待藥物開始第二星期發生作用，一切似乎開始撥雲見日，所有當初被困住的情緒，都可以迎刃而解，這藥物不是對於人際疏離世代而引發的廣泛性情緒災難的偉大發明嗎？

書上提到美國五年內開抗憂鬱劑的處方大為增加，已佔精神科全部藥物處方的62.3%，超過以前處方最多的安眠藥（BZD）。而目前美國不分科十大最普遍的處方藥物中，其中有三種是抗憂鬱劑。但是在台灣的統計裡，十大最普遍的處方藥物沒有一項是抗憂鬱，台灣精神科醫生在2002年的統計裡，抗憂鬱劑的門診處方只佔全部所有精神科藥物處方的18.1%。

假設已經將兩國的差異條件去除，這樣的懸殊數據比例是否就可以導出台灣的精神科或家醫科醫師在對於憂鬱/焦慮疾患診斷及藥物的臨床使用訓練有待加強，如果真要個量化數據來比較，也應該是用病人對治療前後的生活滿意度後續追蹤比較得知，而不是粗糙用藥物的處方使用率比較。相信所有臨床醫師都同意醫學知識要隨時更新 (update)，但更重要的前提是能夠認知到這些更新的在藥廠號稱更有效的藥物是否真的對於病人整體治療結果升級（upgrade），而醫生能有這樣的insight，在於他能充分理解各式對於病人不同的治療方式彼此之間是必須要合作磨合出對於每個獨特的個案需求而非生物藥物獨大。

＠ 能夠keep病人就是好貓 

精神科存在著高度的同質性及差異性，也就是許多兩極的存在，讓這個科存在著迷人的發揮空間。例如病人的症狀總的可歸於（或必須被強制歸類）一本DSM-IV，藥物的種類即使不斷有新藥但是機轉都是雷同，而在這同質性高的症狀規範及藥物裡，治療方式卻千變萬化，你可以說是各精神科醫生的臨床經驗及所受的訓練模式思考不同，『不管白貓黑貓，只要能夠keep病人就是好貓。』，主治醫生之間也有默契，對方開藥模式即使看不順眼，但也會彼此尊重，畢竟一個精神科病人的完整治療經驗只有他的主治醫生才知情。但若這些歧異度共存的發揮空間被剝奪，或是用目前強勢的生物醫學數據來佐證新藥的效用，反而偏廢了病人生活壓力心理紓解或是精神科醫生的心理諮商訓練，那醫師也只是個自廢武功的開藥工具罷。

今天跟剛退伍的朋友聊天，他是臨床心理師，正在各醫院投寄履歷表。他抱怨的說，健保制度底下的醫院顧及營收寧願讓心理師出缺，也不肯聘僱心理師來舒緩排隊等待心理諮商的病人需求，所以這些有需求的人就在外面市場自行找沒有經過認證的良莠不齊心理師求助，有可能惡化病情。

用一種過客的心情，此時，我只能拿起厚厚的『精神科會談技巧』書籍慢慢的啃讀，來舒緩這兩個星期跟了精神科門診之後的臨床焦慮。