逃避自由

今天因為社區醫學訓練的緣故安排去了兩家開業醫，第一家是成立16年的婦產科，巧合的是久仰大名的學姊竟然在此診所幫忙，沒見到面，下次有機會再拜訪了解如何同時結合家醫與婦產的實踐。

對著院長所準備的『過去與現代診所的演變』powerpoint，我比較有興趣的是院長對於健保制度下基層診所ㄧ片倒閉聲浪，他有什麼應變措施。他門診裡有個『一滴血』的檢測儀器，據說可以從一滴血在顯微鏡下看出所謂的身體功能失調，然後給予對應的藥物或是健康食品；醫管碩士的他說著如何運用學到的『知識』讓重新整修過後的診所看來與周圍凌亂的社區建物有所『市場』區隔；坐在同名藥局裡上課，他數落著健保局對門前藥局不近情理的規定還有他的對策。

下午的診所樓上是洗腎有29床，樓下是一般內兒診所，只有一名醫師，院長兼工友。看著他忙碌的上下樓，我們社區醫學訓練的學員就是坐在診間裡，聽他介紹VitB12加在Glucose water是紅色，B-complex是黃色，給小朋友的藥哪一種不苦可以開，耳鼻喉噴劑各是哪些成分，他在紙上說明著門前藥局釋出處方箋健保給付31元，掛號費150元，醫師診察費270元，只開三天藥單健保局給付藥費75元且不會審查；不過從今年一月開始健保局取消門前藥局的處方箋31元，他在抱怨過健保局的政策反覆後小聲的跟我們說藥師ㄧ個月薪水要六萬。抱怨著國稅局如黑道般的行徑。

診間不是很明亮，甚至因為空間的壓縮而有點擁擠，我們的行李放在診療床上，一半以上堆放著雜物，看來診療床使用頻率不高。放在醫生背後的便當到我們五點離去時還是完好的，鼻樑上的褪色塑膠眼鏡還配有十幾年前的大鏡片，座位旁放在地上的小電扇骨幹斷掉躺在地上朝著醫生吹著悶風。他說當初剛畢業時只想多念書，根本沒想到賺錢，現在年輕人的觀念都變了。他分析著這城鎮的醫療市場，耳鼻喉及內兒科要去中下階級多的地方開，而美容皮膚要去忠孝東路開。最後要離開時，他說，要努力開發自費市場才可以存活。

我想問他說經營有壓力的現況下，月淨利是多少，話到嘴邊又吞了回去。就算知道，我也無法理解他對收入的定義是多少。

除了選擇前線在醫療紅海裡掙扎，現在各大醫院在評鑑壓力下趕設國際門診，追求高利潤的抗老門診，期待是健保政策底下的救命解藥。在抗老化未來被炒成市民運動後，急速往醫療商品化傾斜的結果已可預見，社區醫學想要力抗潮流的預防保健是否會成為高度商品化的市場，反過來吞噬預防保健的根本出於對於健康的概念。

未來訓練出來的醫生將硬生生的被套入市場遊戲規則裡，選擇，玩與被玩。期待在還沒加入戰局前能夠努力將自己拉到圈外，看個清楚。