October 21,2007 13:17

校園憂鬱與自傷防治工作是政治思維或專業考量?

本月十日,英國衛生大臣宣佈將編列巨額經費,以提供憂鬱或焦慮民眾之「認知行為治療」(CBT),預計近100萬人受惠,此引發各界廣泛討論。無獨有偶的,我們台灣也有類似校園防治政策之發展趨勢,因此我們有必要去釐清校園憂鬱與自我傷害防治工作僅是政治思維或真正專業考量的相關議題,並且反思如何才是有效的學生心理健康促進方向

校園憂鬱與自傷防治工作是政治思維或專業考量?

作者:周才忠 (日期:2007/10/21)


在英國,約有600萬人(超過1/6總人口)承受憂鬱或焦慮症狀的困擾,據估計每年將導致9100萬個工作天數的損失,這些需付出的社會成本(經濟、產能等耗損)總計就高達十二萬億英鎊。因此,本月十日,英國衛生大臣Alan Johnson 宣佈政府計畫在2010/11兩年分別編列1億7千萬英鎊的國家健康服務(NHS)經費,預計訓練3600位心理治療師,提供「認知行為治療」(CBT)的相關處遇,希望將近有一百萬個長期為憂鬱或焦慮所苦的成年民眾可以因而受惠。

然而,此項攸關國家心理衛生的重大政策宣示一出,即刻引發英國各界正反意見的廣泛討論。例如,英國社區心理學網絡組織的21位重要成員發表了一份聯合聲明:「Changing politicians’ minds about changing our minds?」,其強調有效的「初級預防」(意指在某一時間內,減少心理困擾或疾病之新個案發生率)方法必須從社會系統下手(例如持續致力於縮小貧富不均的差距等),而不是僅聚焦在個人層面的認知改變。

另外,許多專家學者的媒體評論指出,雖然「認知行為治療」對於特定病人群體是比較有成效的,尤其在短期性的情緒困擾舒緩方面,但是遇到個案存在已久的深層複雜問題,似乎就不是那麼樂觀,如果任何人深信運用此「談話治療」(talking therapy)的方式就可以改善所有層面的心理衛生議題,顯然他(她)們犯了嚴重的錯誤。著名的Darian Leader更在The Guardian(衛報)撰文預言,這種曾經在中國文化大革命廣泛使用過的認知改變技術(指CBT),假使也在英國大力推廣,未來將會是「心理衛生黑暗時代」的來臨。

無獨有偶,我們台灣也有類似「認知行為治療」的保守時代觀點之防治政策發展趨勢。例如,從2006年開始,教育部就大力推動「校園學生憂鬱與自我傷害三級預防工作計畫」,其建議及鼓勵各級學校進行全面性的學生(一年級新生)篩檢,並預計針對這些被篩檢出來的高危險群學生,提供進一步個別或團體的心理諮商或治療。今年十一月,教育部規畫將大規模地辦理強調以「認知心理諮商技巧訓練」為主軸內容的憂鬱與自我傷害高關懷群建檔追蹤與輔導知能種子研習,訓練對象包括各縣市政府之督學、科(課)長、業務承辦人、各級學校校長或主任、大專院校推動學務及輔導工作相關人員等,預估全國將有700多人參加此長達三天的課程。

在這紛亂、不確定、M型社會的年代中,大部份生活在這塊土地的人們是充滿無望與焦慮感的,想去多抓些什麼,深怕沒有下次機會了,像是集體意識一般,所以很難期待主政者能有宏觀與長遠的規劃。雖然如此,各專業學術領域的知識份子應堅持「有所為,有所不為」的精神,持續承擔社會改變的時代責任。但事與願違,現在諸多助人相關領域的專家學者們也慢慢學會如何攀附政治,以換取相關政策的決定權。常為了擴展自身專業的勢力範圍,寧願枉顧多數民眾的需求與利益,忘卻該有的角色分際與價值風骨,而且沒有雅量接受不同觀點,「尊重多元發展」只是淪為一句空有的口號。

在此重要時刻,我們相關助人工作者有必要去釐清校園憂鬱與自我傷害防治工作僅是政治思維或真正專業考量的相關議題,並且反思如何才是有效的學生心理健康促進方向。筆者引用這份英國社區心理學家聯合聲明的逐條內容,並融入個人相關的研究與實務觀點,以及平日對國內助人專業生態的社會觀察,提出以下一些綜合性看法:

一、憂鬱與自我傷害並非單一因素所造成的,其背後的社會脈絡與家庭因素皆是非常複雜、多樣且快速變化的。縱古貫今,國內外皆然,絕對不可能訓練足夠的專業人員去「治療」所有心理困擾或疾病的人,從1950年代以來,心理疾病從來沒有被真正治癒過,就算是宣稱成功的心理治療模式也無法抑制「新」個案的發生率(incidence)。然而,我們台灣卻有人只憑單一或短期的概略數據,而且沒有相關科學研究佐證,就大膽直接宣稱歸因其防治工作的執行成效,已嚴重失之偏頗。

二、根據社區心理學相關研究顯示,一般民眾(lay people)利用「談話」與「傾聽」的方式來協助他人解決問題,其與專業人員的服務(professionally-delivered therapy)效果相較,兩者是沒有太大差別的。就算政府有心投入大筆訓練經費,以縮小專業人力與心理困擾或疾病成長之間的差距,但這些經過多年嚴謹的傳統「一對一」心理諮商或治療訓練的專業人員是否有意願投入或能夠有效服務身處在非常困難生活情境的弱勢群體,實令人存疑。

三、此外,過於強調個人的問題歸因(大腦損傷、基因遺傳、認知失功能、性格障礙等)與只重心理諮商或治療的服務方式,可以輕易轉移背後真正社會環境與學校系統影響因素的關注焦點,為統治階級與教育主政者們提供一個責任開脫的管道。況且,「認知行為治療」的方式,根本無法一時應用在解決所有問題情況,並同時能夠服務眾多之人。因此,CBT的效果是有限的,許多作用都被高估或誇大。

四、長期生活在貧窮、失業、功課壓力、社會競爭等不佳的大環境之下,或是危機社會突如其來的重大變故,實在很難讓人不憂鬱或焦慮的。如今又要背上自己有問題的罪名及其改變(如情緒管理、壓力調適、笑笑功、正向思考、提昇容忍力等)、立約宣示(不自殺)等責任,這是多麼不堪與無力的事。我們助人工作者很容易落入「責備受害者」(blaming the victim)而不自知。

五、「初級預防」的基本定義與真正方案內涵為何?這是不容許有人刻意去混淆或錯置的。如果是以民眾健康利益為最大考量,「早期發現早期治療(篩檢)」(次級預防)或「治療復健(醫療處遇)」(三級預防)等絕不是目前各級學校第一優先的重點工作方向,因為再怎麼降低憂鬱與自我傷害的盛行率(prevalence),也無助於全面提昇一般學生心理健康的程度,政府反而需要投注更多教育人力及經費在篩檢與醫療處遇之上。

六、「危險」(risk)與「危機」(crisis)雖位在一個發展的光譜,但仍然有不同程度的區別,兩者皆須要有科學性的證據判定,不能隨便混為一談或敷衍了事。況且,校園危機處置的最終目的是逐步恢復學生、老師、家長與學校組織系統因應校園危機事件之能力。除了化危機為轉機,更著重在下次事件預防與機制之建立,而不是以專業者之姿地強行介入,破壞學校原有的輔導機制與支持系統。

七、對於學校而言,學生與老師本來就是相互依存的主體。例如,老師們要先快樂起來,才能影響到其班級學生的正面情緒,甚至讓他(她)們對未來有期待。因此,助人相關專業人員只是局外人,不能越俎代庖,跳過學校生態系統,直接介入所有學生的篩檢與建檔,或其高危險群之個別或團體的心理諮商或治療,最好是運用間接的「諮詢」(consultation)的平等合作模式,以從旁協助班級導師或輔導教師做好輔導學生的工作。

八、就長遠的角度,我們還是要放下身段去傾聽學生們的心聲,他(她)們普遍遇到什麼困難?迫切「需要」哪些相關服務?而不是每次都是不同領域的專業者在吵來吵去,彼此指責對方不夠專業,看誰先拿到決策權。以前是推「性別平等教育」、「生命教育」,現在又是「憂鬱與自我傷害防治」,未來會是什麼政策重點呢?在這重大訓輔政策改變的發展過程中,如果學生根本沒有發聲及參與的機會,我們又如何能期望有效增進學生的能力感(empowerment),或是增加其對生命的控制感呢?

總之,任何學生輔導處遇皆不能脫離教育情境或其系統,唯有設法改善整體學習環境,努力提昇學生對於現狀(學習成就、潛能發揮、生涯發展、人際關係、師生互動等)的滿意度與創造未來的希望,然後再逐步擴大到促成社會的繁榮興盛(flourishing),這些才是降低兒童與青少年憂鬱或自我傷害的最有效預防方向。但有時候,多數握有政策決定權的教育主管與專家學者們卻無法理解、沒有能力或缺乏耐心去落實這些「百年樹人」的基礎工程。畢竟,大人世界本身就不是學生的一個很好楷模,很多成人的生命修習都是不及格的,我們又如何能期待下一代能夠勇敢去面對人生歷程的種種挫折與挑戰呢?!





◎相關之研究成果、實務模式及議題分析,可參考以下網址:

1.台灣社區心理學資訊網(Community Psychology TW)
http://compsy.idv.tw

2.請許台灣年輕世代一個希望未來(2007/07/19)
http://blog.roodo.com/compsy/archives/3682075.html

3.除了病理歸因或醫療轉介,教育還能做些什麼?(2007/01/21)
http://blog.roodo.com/compsy/archives/2751155.html

4.自殺防治,往何處去:一個社區心理學的觀點(2006/12/18)
http://blog.roodo.com/compsy/archives/2755171.html

5.Swampscott會議四十週年之際,論社區心理學之本土開展與未來方向(2005/11/19)
http://compsy.idv.tw/papers/cga001.ppt

6.校園心理衛生諮詢與合作模式介紹(2004/05/20)
http://compsy.idv.tw/papers/cmhc006.pdf

7.社會改變是一條人們通往快樂與希望之必要道路(2003/02/03)
http://blog.roodo.com/compsy/archives/2772699.html

8.請正視「心理師法」對校園輔導工作的影響與衝擊(2001/11/05)
http://blog.roodo.com/compsy/archives/2772151.html








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    深有所感的一篇文章,道盡目前校園憂鬱與自殺三級預防的現況與窘境,一次與學生的座談中,學生告訴我,很多的問題不在我們的身上,是"老師",老師要改變,只是一昧地教學生該如何溝通,那麼老師呢?他們的責任在那裡??
    事實上,我想我真的能了解做為一個學生心裡的痛,現代的台灣學生早已不是二三十年前那個唯命是從的小夥子,權威的對待方式只會換來更多的不滿與壓抑,老師需要在時代的洪流中敏銳地覺察學生特性與文化的轉變,也需要學習改變與解構自我傳統意識裡老師被賦與的角色,那麼兩者才能有所溝亦有所通,交流因而產生,尊重因而創造,因著好的交流與尊重回饋給學生,身教的意義於焉形成.
    | 檢舉 | Posted by 小魚兒 at September 29,2008 09:58