February 24,2007 02:38

落實社區心理衛生之重要使命及政策方向

1950年代,美國風起雲湧地產生了社區心理衛生運動,並通過舉世聞名的『社區心理衛生中心法案』。反觀國內,雖經30多年的發展演進,目前各縣市均成立有社區心理衛生中心,但大多數仍停留在"老酒換新瓶"的狀態,而其到底「應該」做什麼?或「能夠」做什麼?這頗值得我們反覆去深思的

落實社區心理衛生之重要使命及政策方向

作者:周才忠 (日期:2007/1/2)

1950年代,由於美國諸多社會因素及歷史脈絡的影響,風起雲湧地產生了社區心理衛生運動,也進而造成之後國會通過舉世聞名的『社區心理衛生中心法案』,其揭櫫的重點是在於服務當時欠缺心理衛生資源的族群或地區,並且明訂在服務區域(catchment area)內的所有民眾都列為應服務的對象,不能有差別待遇,因此為貧窮與一般受困擾的人們,開啟另一道有別於醫療模式的協助之門。反觀國內,雖經30多年的發展演進,目前各縣市均成立有社區心理衛生中心,但大多數仍停留在老酒換新瓶的狀態,淪為精神醫療院所的社區門診中心與個案轉介單位,完全背離了社會期待及民眾需求,社區心理衛生的最初概念中所蘊含之社會因素及生態分析、群體預防、諮詢(Consultation)、教育等重要功能早已蕩然無存。近來,政府有修正『精神衛生法』的芻議,這是頗令人樂觀以對的轉變契機,希望能些許扭轉大環境不利社區心理衛生工作推展的現況。但在此刻,我們還是要反覆去深思的,社區心理衛生中心的工作到底「應該」做什麼,「能夠」做什麼?「精神衛生」是否包含「心理衛生」?社區心理衛生被納進各地精神醫療網是否能滿足所有民眾的服務需求?這些問題也許每個人都有不同的答案。本人願以過往相關研究與實務的些許經驗,分享對社區心理衛生使命與政策的一些觀察及建議:

1.『社區心理衛生』的真正意涵與範疇為何?也許大多數人會誤認為,它只是在醫療機構之外的某一場所來提供定點式的服務,或僅侷限在以「病人」為中心的概念。但如國內某位知名的心理學者所言:『生命的困境與壓力沒有放過任何一種人』,因此掌握心理衛生政策與所有資源的精神醫療人士們,如果只是關注病患,而非以一般社區民眾為最大考量,這真的是社區心理衛生工作應走的方向嗎?還是全然以醫療人員自身利益為重?若不知有所反省與理解的話,這或許是台灣所有人民與下一代的最大悲哀及災難。

2.今年度全國性的自殺防治機構接受委託辦理各縣市社區心理衛生中心輔導訪查工作,並將「自殺防治」及「資源連結」兩項業務列為其評估的重點項目。因此照這樣情勢繼續發展下去,社區心理衛生中心會不會淪為只是"縣市自殺防治中心"而已?自殺防治機構在評核的過程中,就能夠完整收集到其想要得到的各種數據資料,並且各縣市又幫其建立好綿密的自殺防治網絡。在辛苦提供這些資料與成果之後,社區心理衛生中心人員有從中獲得如何具體幫助民眾的相關訊息或資源嗎?最後果效不屬他(她)們還不要緊,搞不好有一天還要背負起該服務區域自殺防治工作缺乏成效的行政責任。

3.如果凡事以「自殺防治」為重或混為一談的政策繼續主導下去,社區心理衛生中心勢必將完全喪失其獨立角色與應具功能。試問在低度自殺死亡率的縣市地區,是否也需要傾其所有人力、工時、經費在配合自殺防治的工作?那麼除自殺之外,在當地其他發生率或盛行率較高的心理衛生問題要如何去立即或有效處理,或者哪有多餘的心思再來建構諸如災難應變、動員或危機預防等機制,以及協調整合相關資源,更遑論去依城鄉不同型態來發展其具有特色或創新的方案項目。當心衛中心角色被弱化或其功能被壓制的結果,最大的受害者是誰?最大的受益者又是誰呢?

4.雖然目前全國性的自殺防治機構的權力已被無限擴大,但我們還是要回歸主題去每年定期檢討其機構本身執行的成效如何,畢竟花了數億人民辛苦的納稅錢。我們每位民眾有權發出質疑的聲音,或提出更具建設性的防治方向。至今,自殺防治專責機構到底為我們地方或民眾做些了什麼?各個防治工作項目做對了嗎?社區民眾是否主觀感受到整體社會環境或生活品質已有實質改善?另外,最重要的客觀指標:『每十萬人口的自殺死亡率』,到底有無可能真正被掌握、控制或開始有減低的跡象?如果每年的自殺死亡率不斷飆高,社會不停傳出舉家燒炭的話,「自殺防治」委託機構必須扛起所有責任。

5.我們民眾直接感受或關心的不是發表了幾篇自殺相關研究,提昇我國多少的國際學術地位,也不是到底藉此之名而擴展多少的外交關係。我們平民百姓在乎的是可不可以繼續活下去,明天有沒有希望,後天會不會去參加某位自殺親友的葬禮,會不會又在報紙或電視上看到舉家燒炭的新聞。希望自殺防治委託機構的人員能記得其目前領有的俸祿及職權是由台灣歷年48,108位自殺死亡者的生命所換來的,故應將寶貴的自殺防治人力與經費花在刀口上,以及對整體民眾心理健康促進有幫助的具體事情,而不是將一切視為大勢所趨,甚至理所當然的藉此累積學術聲望或擴展其專業的資源、權勢及地位。

6.既然全國性的自殺防治機構網羅各相關領域的頂尖人才,尤其醫事人員更是翹楚,更曾率團參訪美國自殺防治工作現況,現在又貴為社區心理衛生中心的督導單位。理應在全面性的預防策略上有更創新思維及超人一等的作為,可供各縣市相關預防工作的參考典範。但是頗令人遺憾的,目前該機構所辦理的講座、音樂會、電影賞析、發行刊物、志工訓練、村里長訓練、媒體宣導等初級預防及社會行銷(social marketing)等項目,與各縣市以前或目前所做的有什麼不同?為避免功能重覆或抄襲、模仿之嫌,浪費國家寶貴資源,我們誠摯地盼望該機構應自己研發出更具前瞻性的模式方案或建議乾脆直接將經費下放到各縣市做為相關活動之用。

7.曾經有人倡言不需分設地方或民間的自殺防治電話專線,其大力主張應將所有政府及民間的相關人力、經費等資源集中在該全國性的單一自殺防治電話專線服務。未來如果此構想成真,「自殺防治,人人有責」、「在地事務、在地解決」、「擴大社會參與」等將淪為只是被利用的口號。因此,在這樣的邏輯之下,身處台北首善之區的這些專家學者與專線工作人員一接聽到來自其他縣市的具有生命危險的自殺企圖個案,就算在半夜與位在海邊或深山,自己是否該立即前往處理,而非以高高在上的單一窗口與督導單位之尊”命令”或”轉介”給當地衛生主管機構或社區心理衛生中心人員去訪視。

8.在某種程度之下,自殺防治通報系統是具有一定的功能,但關鍵的是取決於各縣市本身是否能真正善用此系統,而不是只有單方面將資料上呈給全國自殺防治機構之研究或分析使用。其實,如果各縣市的承辦人員稍微用點心的話,就可從統計數據中,發現諸多可供介入的地理區域或對象群體等寶貴訊息。這些事務本來就是各縣市的本份與權限,但是全國性的自殺防治機構卻不鼓勵有這樣的發展,反而期待其不要瞭解太多事情,因為他(她)們才是防治專家或學者,社區心理衛生中心人員只要聽命辦事就夠了。

9.充其量,全國的自殺防治機構只是一個計畫性的委外單位罷了,其必須嚴守角色份際,不應過度膨脹自己的行政權限,或直接督導、干涉、甚至綁架各縣市衛生單位的自殺防治工作,甚至將別人的辛苦成果變成自己的績效。以提高自殺通報者的訪視率為例,我們能深刻體會第一線的心輔員或公衛護士們是如何去家訪個案嗎?當他(她)們被狗追或被家屬拒絕、咒罵、用掃把趕出門外,號稱專家學者之人卻大剌剌地指責其訪視率過低。我們是否提供他(她)們應有的專業資源與支持,或設法減輕其龐大的工作量或心理壓力嗎?此外,有誰能為他(她)們重新找到失去已久的工作熱忱與價值呢?

10.由於中央衛生主管的長期默認或督導功能不彰,一些縣市的衛生局就直接將社區心理衛生工作委託給民間機構或醫療院所去執行,除可分散責任之外,亦可尋求醫療機構當評鑑時的有力靠山,社區心理衛生中心就名副其實成為「發包中心」而已,其實質功能及獨立性早已蕩然無存。另外,值得關注的是個案資料保密及外流的問題,畢竟民間機構或醫療院所是不具公權力的,其沒有法源基礎去”直接”知悉自殺死亡或未遂者的個案資料,如果各級公務員沒有善盡保護人民隱私的責任,在目前的社會氛圍與專業生態之下,難保自殺未遂當事人或已遂的親友會同時接到來自數個不相干機構打來的關懷電話,或在他日成為政治惡質攻擊、被老板上司解聘、影響個人升遷、保險公司拒保或理賠等不利證據與藉口。

11.真正符合社區心理衛生工作成本效益的策略模式是強調在「預防」優於「早期發現早期治療」,更優於「治療復健」的。因為我們曉得在人類所生存的自然及社會環境中,危險與保護因子是同時並存的,心理困擾或疾病的預防工作真正內涵並不是窮盡所有治療手段來讓危險因子消失無蹤。因此,較正確的預防介入方向乃是先評估社區保護因子的概況,透過在地化與賦權(empowerment)的長期介入方式,逐漸凝聚社區的心理意識,並累積足夠的社區資產(assets),進而使當地居民能獲得充分資源與控制感來因應日常或突如其來的重大壓力或失落事件。以上概念雖然是非常基本的,但許多助人專業者至今仍然堅持以生物醫學與精神醫療為最高指導原則,這實在是令人扼腕及感嘆的。


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