10/18 醫護人員應如何看待愛滋病 [18:00-19:30] 羅一鈞醫師│基醫 103
衛生署疾病管制局、台大醫院感染科
B84 的羅一鈞學長，與愛滋病的緣分始於東非馬拉威的外交替代役（跟他同梯有連加恩）。儘管在此之前他只當過實習醫師，不過因為當地醫療人力缺乏，因此等於兼任 檢驗科主任和內科病房總醫師。這是他第一次接觸到愛滋病患，因為過去大家總是把學生保護得很好，不讓醫學生接觸愛滋病患。但是在馬拉威的醫院病房，因為愛 滋患者至少占了六成以上（雨季還有瘧疾，乾季愛滋病患就竄升為九成），因此不可能不接觸愛滋病患；更精確地說，必須被迫成為愛滋病專門醫師。醫院病歷只會 註記為免疫很差的人，但這些病友其實就是得了愛滋病；即使是在鄰近的大學向師生募集捐血，25 袋的血，也測出 5 袋為 HIV+。
回到台灣以後擔任內科住院醫師後，羅醫師的第一位愛滋病患經歷了這樣的故事：服完兵役之後抽血，結果是 HIV+，因此決定去兄弟飯店樓上吞藥自殺；但計程車司機很有警覺把他載到仁愛醫院。經過社工師和心理師的諮商輔導，他同意讓父母親知道得病，並且出櫃。 雖然發病的時候很嚴重，但服用藥物後至今生活和一般人沒有兩樣。羅醫師在住院醫師階段面談了上百名病患，台灣大概很少有感染科醫師有機會跟那麼多愛滋病患 諮商過。
在雞尾酒療法發明 15 年後，愛滋病成為「一種長命百歲的病」，平均壽命逼近一般人，死亡人數持續下降。在醫療進展下對愛滋病要有重新的認識，甚至只要靠日服一顆藥就可以有效控 制和存活，身體狀況不影響就學、工作。截至 2010 年底，台灣愛滋病患累積存活人數共有 17153 人，資深感染科醫師門診一天甚至有 60 人來看診。這也意味著，非感染科的醫護人員將比過去更容易接觸到愛滋病患，但他們的病痛大多與 HIV 無關，比如說：病人想整形、想開刀治療膽結石（拿到膽囊）、車禍需要包紮傷口等。在這次器捐案中，患者早已昏迷，無從得知是否有HIV；而在一般遭遇到的 愛滋病患中，知道自己有愛滋的比例約為 70 ～ 80%，並非 100%。
羅醫師接著透過一些情境題與台下學生互動。當病患登門，主動告知自己有 HIV，尚未服藥控制，該做哪些措施來預防？
1. 外科口罩 2. 戴 N95 口罩 3. 戴手套 4. 戴護目鏡 5. 穿隔離衣
羅醫師特別要大家思考：如果自已是病患，看見醫生穿戴著剛剛自已選的裝備看診，會作何感想。羅醫師用專業告訴我們，應該做的預防措施和一般人完全相 同，不需要特別加以防護！首先，HIV 可以傳染的體液包括血液、精液和母奶，口水和淚水是不用擔心的；而輕吻、蚊子叮咬、日常社交生活（擁抱、握手、共餐、共用馬桶或電話等）等途徑也都不會傳 染。再者，假設病人還處於空窗期，不知道自己的病情，或者不願告訴醫師，豈不是防不勝防嗎？何況 HIV 對一般環境中的物理化學條件非常敏感，很快就會死。因此，在一般的門診（如感冒求診），上述五項措施皆不需要（以感染科醫師為例，在感染科門診只會戴自己的近視眼鏡，不會例行配戴護目鏡、手套、口罩、隔離衣）。在牙科門診洗牙，也只需要牙科治療的標準防護措施 (1, 3 & 4)，是不管病患有無 HIV 都該做的。以抽血 [1] 而言，更只需要戴手套 (3)，原因是針扎風險雖小（暴觸 HIV 後的感染風險，針扎為 3/1000，碰觸黏膜為 9/10000），戳淺一點風險更低；有人建議帶兩層手套，不過也有人說戴兩層手套可能使敏銳度變差，反而更危險。而上手術台開刀，和一般的外科醫師使用 的措施也是一致的 (1, 3, 4, & 5)。
羅醫師也反駁了「放射師要求愛滋病患必須戴口罩才能進 X 光室」、「胃鏡室要求愛滋病患等到所有其他患者都檢查完才能作胃鏡」、「牙科要求愛滋病患等到所有其他患者都檢查完才能作檢查治療」等不合理的要求。而愛 滋病患被轉到 VIP 診間也是過分的恐慌（除非是需要一對一闢室密談、諮商的隱私需求，羅醫師就很贊成）。總之，防護原則就是：和一般患者一模一樣。這有種除魅的效果，點出了 過多的防護措施其實是不必要的。對傳染途徑和病毒特性了然於心後，剩下的就是要誠實面對內心的恐懼。這不是理性層次上的事情，而是情緒上毛毛的感覺。
假設一位實習醫師真的遇到愛滋針扎該怎麼辦呢 [2] ？處理流程的第一步應該是電話撥打疾管局 1922 專線，轉針扎處理專線醫師（目前由台大醫院感染科主治醫師輪值），評估如需預防性投藥，會請個案至全台愛滋指定醫院由醫師開立處方。連續服藥 28 天後停藥，追蹤共 6 個月 [3]。投藥可讓感染率降 為 原 先 的 19%（ 此 指 zidovudine [AZT， 一種 nucleoside analog reverse-transcriptase inhibitor ]，如果使用兩種以上藥物可能讓風險降得更低）。事實上，根據美國 CDC 統計，因為感控措施進步及預防性投藥，在 1999 年後便未曾有醫事人員因職業暴觸而感染 HIV，而台灣則從未有過！
患者是 HIV+ 會影響醫師的醫療決定嗎？有哪些其他的考量呢？首先，愛滋是很困難的病。在內科學教科書中，愛滋不只是章，還是「篇」了；有一拖拉庫相關但平常罕見的病：感冒可以不只是感冒，拉肚子可以不只是腸胃炎，醫生總擔心會誤診。在此，羅醫師提供一個初確的判準：
ˇCD4>200 原則上不用考慮 HIV 相關的疾病
ˇCD4<200 請務必考慮 HIV 相關怪病（或直接轉介）
再者，愛滋病的藥物也很困難，除了感染科，別科都不熟悉；而且每年還有新藥上市（今年台灣至今就多了 3 種新藥）。羅醫師建議：
ˇ 關於藥物交互作用和副作用，可以多上網查詢
ˇ 鼓勵患者聯絡感染科醫師或個案管理師做雙重諮詢
愛滋病的確是一種特殊的疾病，沒有其他病有法律保障，只有愛滋患者有《HIV 傳染防治及感染者權益保障條例》。其中，條例規定了感染者就醫應向醫事人員告知感染事實；而感染者提供感染事實後，醫事人員及醫事機構不得拒絕提供服務。 至於最近很敏感的健保卡加註議題，羅醫師主張：還是希望透過醫病主動溝通以得知病情，因為卡片可被很多人看到，還是缺乏隱私保障。
此外，醫事人員應經過當事人同意及書面或口頭諮詢程序，始得抽血檢查 HIV（輸血、血液製劑、器官移植除外）。關於何時及如何，羅醫師提供了實用的建議：
何時要懷疑 HIV ？
ˇ 典型愛滋發病疾病：肺囊蟲肺炎等（少見！）
ˇ 現在或過去患有性病、結核、帶狀皰疹
ˇ 高風險行為：無套性交、多重性伴侶、男性間性行為
ˇ 年輕男性發燒持續超過一週 [4]（正常感冒不會超過一週）：可能是 HIV 感染的急性症狀，請詢問性行為
該怎麼談 HIV ？
ˇ 先清場，不要讓家人朋友在場（「我想問些比較隱私的東西，請離開一下」、「你不在意，他不在意，可是我很在意」）
ˇ「因為你有這些症狀，我擔心是免疫力下降，其中可能的原因包括病毒感染。你有聽過 HIV 或愛滋病嗎？」
ˇ「你有沒有檢查過？會不會擔心自己有？」
ˇ「最常見是性行為傳染的，請問你最近一次性行為是什麼時候？那一次有用保險套嗎？對方是男生還是女生？對方是你認識的人？還是陌生人？」
ˇ「看起來你還是有些風險，我可以幫你抽血做愛滋病的檢查嗎？」
ˇ「這個病已經不是絕症了，有很好的藥物可以控制，如果早期診斷出來，壽命幾乎和正常人一樣！」
總而言之，重要的是行為而非性傾向！而且我們是要 Fight aids, not people with AIDS。而依照羅醫師過去的經驗，每個人都問得出來。
最後羅醫師也提供了他的 email 和部落格〈心之谷〉。相對於高血壓、糖尿病等其他疾病，台灣愛滋衛教的資源很少，也因此羅醫師從幾年前就開始經營部落格，放上對病患、家屬乃至醫事人員和醫學生都非常實用的資訊；據悉台灣八成以上的 HIV 患者都會看！
http://heartvalley.blogspot.com
africadoctor@gmail.com
[1] 有同學問：安全針頭在台灣因為健保支出不給付，是否會選擇不同的針頭？羅醫師表示：目前台大醫院愛滋病房針對確診的愛滋病患都會使用安全的雙向互通橡膠 塞，以取代一般靜脈留置針的封閉式橡膠塞，這種特殊橡膠塞可直接無針式的與針筒或點滴管相連，減少用針的機會。其他病房或科部如果有需要，可以向愛滋病房 索取。
[2] 病患如果空窗期或不曉得自己是否感染怎麼辦？要先取得病患（或代理人，如果病患昏迷）同意再去驗血。另外就是請感染科醫師就針扎情況評估風險。總之，發生 針扎就可以打專線。此外，有同學問：很多人會擠出血液、用優碘消毒。羅醫師表示，這是流傳很久的常見措施，對細菌有效，但沒有明確證據支持這樣對HIV有 效，所以基本上是為了求心安，雖然沒有什麼不好，但是並不必要。
[3] 此外，如果投藥當中再度被針扎，病毒不會存活；投藥結束後又被針扎，則需要重新投藥。
[4] 女性呢？如果是在非洲就會列入考慮（以異性傳染為主），但在台灣就較不會。此為流行病學的風險考量。
]]>
