台灣生產改革聯盟

大家好，我是清大傅老師的助理佩穎。之前嘉苓老師傳來一篇台大醫院婦產科醫師施景中的文章＜科技與人性化生產真的不能並存？－檢視WHO guideline: Care in Normal Birth＞：

http://ntuh.mc.ntu.edu.tw/obgy/content/5a-38.htm
，關於其內容我在比較了WHO的原文之後，以下有一些小小的回應，請大家參考看看~J

本文所提到的WHO guideline乃是指WHO於1997年所出版的「Care in normal birth: A practical guide－Report of a technical working group.」

http://www.who.int/reproductive-health/publications/MSM_96_24/MSM_96_24_table_of_contents.en.html

WHO網頁提供全文共54頁的PDF檔案。

施景中醫師於文中提到：「Dr. Wagner說台灣目前現行的電子系統胎心音監測除造成剖腹生產比例升高外，對胎兒週產期死亡率及新生兒Apgar score並無正面影響，並直言是落後的作法。但是Dr. Wagner隱藏了WHO guideline陳述的另一訊息: 在一最大規模的對照實驗比較中，Dr. Wagner所建議的間歇性都卜勒胎音檢測，比台灣現行的電子系統胎心音監測，會有較多的新生兒癲癇!! 那意味著胎兒不一定會死掉，但可能有較高機會的腦傷! Dr. Wagner為何不說明這個事實？另外WHO的精神在強調低風險的孕婦可以採取間歇性都卜勒胎音檢測，而媒體未加說明，一昧地指陳電子系統胎心音監測的壞處，徒然使得孕婦對醫院處置失去信心，甚至會造成其他高危險妊娠或未經妊娠風險評估的婦女的危險。」若我們回頭檢視原文，則發現施景中醫師在這篇文章中似乎也犯了他所詬病的「斷章取義而失偏頗」的毛病。

間歇性都卜勒胎音檢測與電子系統胎心音監測的比較出現於原文＜General aspects of care in labour Part 2－ 2.7   Monitoring the Fetus during Labour＞的部份。原文提及監測胎兒心跳頻率有兩種方式：間歇性的聽診，以及持續性的電子監測。前者的簡易、便宜及易於取得，使它成為「適當科技」一個清楚的例子，只要受過適當的訓練，照護者可以在家中或是小型的產婦病房隨時監測胎兒心跳，而不受醫院中精緻科技儀器的限制。同時產婦也可以依其意願自由活動。而後者多用於高風險的懷孕期間以及分娩過程，原文提到：「The sensitivity of the method with respect to the detection of fetal distress is high, but the specificity is low (Grant 1989). This means that the method results in a high rate of false positive signals, and a concomitant high number of (unnecessary) interventions, especially if used in a group of low-risk pregnant women (Curzen et al 1984, Borthen et al 1989).」在高風險的懷孕及分娩，這種方式是有用的並且提供了進一步的保險；但對低風險群的孕產婦而言，這種方式很容易帶來不必要的醫療介入。而電子系統胎心音監測的另一個缺點是導致了一種趨勢，也就是照護者，甚至孕產婦家人，關心這個儀器更甚於孕產婦。

這兩種方式的已經在許多試驗中被比較，剖腹產及手術的陰道分娩的比率在電子系統胎心音監測組中都較高。而幾乎沒有證據顯示電子系統胎心音監測組醫療介入的增加對嬰兒帶來任何實質的好處，對胎兒週產期死亡率及新生兒Apgar score並無正面影響。「Only one measure of neonatal outcome was improved by electronic monitoring, in the largest trial: neonatal seizures (MacDonald et al 1985). A further analysis of this trial suggested that the excess risk of neonatal seizures in the auscultation group was mainly limited to labours that were induced or augmented with oxytocin. The follow-up data of the infants with seizures showed an equal incidence of major neurological disabilities in the groups monitored electronically and by auscultation.」此處也就是施景中醫師文章所提及的：「在一最大規模的對照實驗比較中，Dr. Wagner所建議的間歇性都卜勒胎音檢測，比台灣現行的電子系統胎心音監測，會有較多的新生兒癲癇!! 那意味著胎兒不一定會死掉，但可能有較高機會的腦傷!」，但我們必須注意的是，WHO的原文緊接著指出：間歇性都卜勒胎音檢測組所顯現的新生兒顛間之較高風險，僅限於以oxytocin催生的情況，（後文並提及這種狀況並不屬於"normal labour"，在儀器精良、institutional births比例高的國家中，這種情形被認為是高風險的、只能在婦產科醫師的負責下發生，從而會使用電子系統胎心音監測。In a large follow-up study of midwifery care with intermittent auscultation in normal births but electronic monitoring after referral for oxytocin augmentation, the number of neonatal seizures was very low (Van Alten et al 1989, Treffers et al 1990)）。其後的資料也顯示，患有癲癇的嬰兒出現major neurological disabilities的發生率在兩組間是相同的。

 原文這麼寫道：「The substantial increase of interventions if labour is monitored electronically is in agreement with the low specificity of the method in low-risk cases, and does not seem to lead to substantive benefits for the infant. The only exception is the occurrence of neonatal seizures. However, these occurred primarily in infants born after the use of oxytocin infusions, and one may rightly ask if labour induced or augmented by oxytocin is to be considered as "normal labour". In countries with sophisticated facilities and a high proportion of institutional births labour which is induced or augmented by oxytocin or prostaglandin is considered high-risk, and such labours only take place under the responsibility of the obstetrician; fetal surveillance will then be by electronic monitoring. In a large follow-up study of midwifery care with intermittent auscultation in normal births but electronic monitoring after referral for oxytocin augmentation, the number of neonatal seizures was very low (Van Alten et al 1989, Treffers et al 1990).」因而原文最後結論道，在normal labour中，間歇性的聽診（間歇性都卜勒胎音檢測）是較好的選擇。只有在風險增加的狀況下，電子系統胎心音監測才有好處，在一般的狀況下只會導致不必要、對胎兒沒有實質好處的介入，並增加孕產婦的不舒適。 

在回顧原文之後，我們回到施景中醫師對原文的「詮釋」：「但是Dr. Wagner隱藏了WHO guideline陳述的另一訊息:在一最大規模的對照實驗比較中，Dr. Wagner所建議的間歇性都卜勒胎音檢測，比台灣現行的電子系統胎心音監測，會有較多的新生兒癲癇!! 那意味著胎兒不一定會死掉，但可能有較高機會的腦傷!」我們發現施醫師也隱藏了WHO guideline陳述的完整訊息，而暗示性地強調間歇性都卜勒胎音檢測與新生兒癲癇之間直接的因果關係、以造成「使用間歇性都卜勒胎音檢測可能有較高機會的腦傷!」聳動的效果。但顯然這並非WHO原文之原意，施景中醫師是否也有意無意地犯了他所詬病的「斷章取義而失偏頗」的毛病呢？